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    <title>073-02 インシデント調査、診断エラーと薬剤インシデント、質の測定、ハザード分析</title>
    <ownerName>Integrated Medical Foundations</ownerName>
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    <outline text="安全調査と質の測定">
      <outline text="安全調査の目的">
        <outline text="判断が当時なぜ合理的に見えたかを再構成"/>
        <outline text="検出・回復の機会が失われた箇所"/>
        <outline text="最初から免責も非難もしない"/>
        <outline text="公正な説明責任と再設計のための根拠"/>
      </outline>
      <outline text="まず直近の安全を確保">
        <outline text="患者を治療し、さらなる曝露を防ぐ">
          <outline text="製品隔離、同様に曝露された患者の確認"/>
        </outline>
        <outline text="調査のため治療を遅らせない"/>
        <outline text="元の記録を変更しない">
          <outline text="後日の追記には日付を付け明示"/>
        </outline>
        <outline text="時間に弱い証拠とログを保存"/>
        <outline text="オープン・ディスクロージャー：事実、遺憾">
          <outline text="不確実性を沈黙の理由にしない"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="信頼できる事象時系列">
        <outline text="行動、記録、結果、害の時刻を区別"/>
        <outline text="電子時刻印は解釈を要する">
          <outline text="遅延入力、複製記録、時計差"/>
        </outline>
        <outline text="心理的安全性を保ち別々に面接">
          <outline text="後知恵を以前の判断時点へ持ち込まない"/>
        </outline>
        <outline text="施設と職種を横断して過程を図示">
          <outline text="移行期に責任者のいない課題が露呈"/>
        </outline>
        <outline text="障壁は存在、機能、迂回されたか"/>
      </outline>
      <outline text="単一原因を強制しない根本原因分析">
        <outline text="患者から外部方針までの寄与因子"/>
        <outline text="「なぜ」の反復は人間行動で停止し得る"/>
        <outline text="独立した多職種の調査チーム"/>
        <outline text="勧告には責任者、期限、指標が必要">
          <outline text="なければ予防でなく文書作成に終わる"/>
        </outline>
        <outline text="方針違反は原因でなく記述"/>
        <outline text="因果因子：変えれば転帰が変わった条件">
          <outline text="別経路でも害が生じたかを考慮"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="診断経路全体での診断エラー">
        <outline text="アクセスと症状聴取から追跡まで"/>
        <outline text="反証の無視で初期診断が危険になる">
          <outline text="診断が合理的に可能な最初の時点"/>
        </outline>
        <outline text="結果は明確な責任者へ届くべき"/>
        <outline text="一人の誤った思考でなく分散した過程"/>
        <outline text="剖検、再受診、苦情からのフィードバック"/>
      </outline>
      <outline text="薬剤インシデントの精密な分析">
        <outline text="適応、指示、経路、速度を再構成"/>
        <outline text="単位、小数点、既定値、ポンプライブラリ"/>
        <outline text="曖昧な指示に基づく投与と処方エラー"/>
        <outline text="独立でない二重確認は弱い">
          <outline text="同じ仮定の共有、計算の追認"/>
        </outline>
        <outline text="結果の重症度で重要性を決めない">
          <outline text="偶然無害な大きなエラーからも学ぶ"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="質の測定">
        <outline text="構造、過程、転帰、バランス指標">
          <outline text="バランス指標は意図しない結果を検出"/>
        </outline>
        <outline text="操作的定義で分子と分母を定める">
          <outline text="高リスク患者の除外で割合が改善"/>
        </outline>
        <outline text="ランチャートはシフトと傾向を示す"/>
        <outline text="管理図：共通原因と特殊原因">
          <outline text="全変動への反応は過程を不安定化"/>
        </outline>
        <outline text="リスク調整は不公平なケアを隠し得る">
          <outline text="層別化し調整前後の双方を解釈"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="解決策の前に問題を診断">
        <outline text="基準データと直接観察で差を定義"/>
        <outline text="工程図、パレート分析、特性要因図">
          <outline text="問いを作る道具で因果は確立しない"/>
        </outline>
        <outline text="患者と現場職員と実際の仕事を観察"/>
        <outline text="重症度、頻度、不公平で優先順位">
          <outline text="まれな破局的リスクは強い制御を正当化"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="先回りのハザード分析">
        <outline text="故障モード影響解析で段階ごとに検討">
          <outline text="リスク優先数は偽の精密さを生む"/>
        </outline>
        <outline text="シミュレーションでチームと環境を試験">
          <outline text="現場シミュレーションで潜在的脅威を発見"/>
        </outline>
        <outline text="新技術の安全ケース">
          <outline text="警告疲労、自動化バイアス、サイバー"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="苦情と成功から学ぶ">
        <outline text="苦情は尊厳、アクセス、遅延の失敗を示す">
          <outline text="苦情が少ないのは発言障壁のことがある"/>
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        <outline text="セーフティ・ツーは通常の成功を調べる"/>
        <outline text="ポジティブ・デビアンスは良いチームを発見">
          <outline text="回避策を欠陥の免罪符にしない"/>
        </outline>
        <outline text="知見は目に見える監視された行動へ"/>
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