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    <title>073-01 エラーと害、人間の認知能力、意思疎通、患者悪化、安全文化</title>
    <ownerName>Integrated Medical Foundations</ownerName>
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    <outline text="患者安全学の基礎">
      <outline text="患者安全学が研究するもの">
        <outline text="医療が予防可能な害を生む仕組み"/>
        <outline text="正しい行動を容易に、誤りを可視化、回復可能に"/>
        <outline text="害はシステム要因の相互作用から生じる">
          <outline text="人、課題、技術、環境、組織、患者因子"/>
        </outline>
        <outline text="システム学習なき非難は危険を残す"/>
      </outline>
      <outline text="エラー、違反、害">
        <outline text="エラー：計画した行動の不成功、誤った計画">
          <outline text="スリップ：自動的作業中の実行失敗"/>
          <outline text="ラプス：記憶の失敗"/>
          <outline text="ミステイク：規則・知識に基づく判断の欠陥"/>
        </outline>
        <outline text="違反：規則からの意図的逸脱">
          <outline text="常態的、状況的、例外的、悪意ある"/>
        </outline>
        <outline text="ハザード、ニアミス、無害インシデント、有害事象">
          <outline text="有害事象：疾患でなく医療に関連した害"/>
        </outline>
        <outline text="予防可能性は合理的診療を基準に判断"/>
        <outline text="結果バイアス：重篤な結果で行動が悪く見える"/>
      </outline>
      <outline text="多層防御と潜在条件">
        <outline text="障壁：訓練、確認、設計、薬剤師、監視"/>
        <outline text="能動的失敗が潜在条件と整列する">
          <outline text="人員不足、配置、表示、ソフト、生産圧力"/>
        </outline>
        <outline text="スイスチーズは穴を固定的に見せる">
          <outline text="臨床家は効率と徹底性を交換する"/>
        </outline>
        <outline text="想定された仕事と実際の仕事は異なる"/>
        <outline text="レジリエンス：予測、監視、応答、学習"/>
        <outline text="冗長性は責任の拡散を生み得る"/>
        <outline text="高信頼性の原則">
          <outline text="現場への感受性、単純化への抵抗"/>
          <outline text="専門性の尊重、失敗への不断の注意"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="人間の認知能力">
        <outline text="注意力と作業記憶には限界がある">
          <outline text="展望記憶は中断時に脆弱"/>
          <outline text="作業流に統合したチェックリストが有効"/>
        </outline>
        <outline text="自動的処理はパターン誤認に弱い"/>
        <outline text="専門性はアンカリングを増やし得る">
          <outline text="タイムアウトと第二の意見で再構成"/>
        </outline>
        <outline text="バイアスの名称を知るだけでは防げない">
          <outline text="代わりに情報流を変える"/>
        </outline>
        <outline text="疲労は警戒と判断を損なう">
          <outline text="個人への要求より勤務表、休憩、監督"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="作業量、中断、課題設計">
        <outline text="適応能力が尽きるまで遂行は安定">
          <outline text="わずかな追加需要で不均衡な失敗"/>
        </outline>
        <outline text="高リスク課題を中断から保護する">
          <outline text="確実に作業を再開できる方法"/>
        </outline>
        <outline text="使いにくさは予測可能な誤りを招く">
          <outline text="強制機能、制約、アフォーダンス"/>
          <outline text="訓練を唯一の対策にしない"/>
        </outline>
        <outline text="アクセシビリティは安全特性"/>
        <outline text="警報は行動可能で特異的に">
          <outline text="偽警報は脱感作と反応遅延を生む"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="メンタルモデルの移転としての意思疎通">
        <outline text="曖昧さ、階層、確認不足で失敗"/>
        <outline text="閉ループ：指名、伝達、復唱、確認"/>
        <outline text="構造化引継ぎも理解を保証しない">
          <outline text="確実なことと懸念を区別"/>
        </outline>
        <outline text="質問し危険を指摘できる心理的安全性">
          <outline text="リーダーは異論を招き懸念に感謝"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="高リスク安全領域">
        <outline text="薬物による害は全段階で起こる">
          <outline text="薬剤照合と適応に結び付けた処方"/>
        </outline>
        <outline text="診断エラー：見逃し、遅延、誤診、伝達失敗">
          <outline text="経過が後に誤りを示し循環が不可欠"/>
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        <outline text="手技による害：部位間違い、遺残物">
          <outline text="儀式的な確認は意味を失う"/>
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        <outline text="感染：全要素が確実な時バンドルは有効">
          <outline text="機器の必要性を毎日見直す"/>
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      </outline>
      <outline text="患者悪化の検出と応答">
        <outline text="早期警告スコアは判断を支援し代替しない">
          <outline text="懸念、非典型的基準値、急変を見逃す"/>
        </outline>
        <outline text="救命失敗：合併症の認識・管理の遅れ">
          <outline text="異常値の正常化、責任拡散、遅延"/>
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        <outline text="家族と職員にエスカレーション経路が必要"/>
      </outline>
      <outline text="標語でない安全文化">
        <outline text="指導者が資源を与え容認するものに表れる"/>
        <outline text="処罰、徒労、負担が報告を妨げる"/>
        <outline text="公正な文化はエラー、危険行動、無謀、意図を区別"/>
        <outline text="バーンアウトは個人の欠陥でなくシステム">
          <outline text="ウェルビーイングは人員配置を代替しない"/>
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        <outline text="目標：人間の限界を予測する信頼できる医療"/>
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