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    <title>068-02 高度症状推論、オピオイド安全、治療中止、および最終段階のケア</title>
    <ownerName>Integrated Medical Foundations</ownerName>
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    <outline text="高度症状推論と最終段階のケア">
      <outline text="症状推論と全人的苦痛">
        <outline text="症状を当然として退けない"/>
        <outline text="安楽、機能、目標を改善できる時に有用"/>
        <outline text="機序、可逆因子、負担、時間、影響を問う">
          <outline text="治療的放置と反射的介入を防ぐ"/>
        </outline>
        <outline text="全人的苦痛の側面は相互作用する">
          <outline text="息切れとパニックが増幅し合う"/>
        </outline>
        <outline text="数値尺度は物語的評価を置き換えない"/>
      </outline>
      <outline text="疼痛評価とオピオイド処方">
        <outline text="背景痛、随伴痛、突出痛を分ける"/>
        <outline text="脊髄圧迫、病的骨折、尿閉を認識">
          <outline text="標的治療で破局を防げる"/>
        </outline>
        <outline text="曝露、経路、腎肝機能、フレイルから開始"/>
        <outline text="救済薬反復は背景痛不良か新原因">
          <outline text="無評価の増量は痛覚過敏、せん妄を悪化"/>
        </outline>
        <outline text="等鎮痛換算は集団由来の推定">
          <outline text="交差耐性分を減らし再滴定"/>
        </outline>
        <outline text="腎不全で活性代謝物が蓄積"/>
        <outline text="経皮投与は発現・消失が遅い"/>
        <outline text="持続皮下注入は死期切迫を意味しない"/>
      </outline>
      <outline text="オピオイド毒性と在宅安全">
        <outline text="傾眠、幻覚、ミオクローヌス、触れると痛む">
          <outline text="進行だけでなく蓄積・神経毒性を疑う"/>
          <outline text="減量、薬剤変更、水分の期限付き試行"/>
        </outline>
        <outline text="覚醒、呼吸深度、疼痛を再評価"/>
        <outline text="家族へ過量の徴候を説明"/>
        <outline text="保管、誤投与防止、不要薬回収"/>
      </outline>
      <outline text="腸管と悪心">
        <outline text="定時オピオイドに便秘予防を伴わせる"/>
        <outline text="溢流性下痢は便塞栓を隠し得る"/>
        <outline text="部分閉塞と完全閉塞を分ける">
          <outline text="完全機械閉塞では疝痛を悪化させる"/>
        </outline>
        <outline text="悪心は機序で治療"/>
        <outline text="相補作用薬を併用">
          <outline text="類似受容体薬の重複は害を増す"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="呼吸困難と分泌物">
        <outline text="強度は酸素飽和度と完全に相関しない"/>
        <outline text="気流と落ち着いた計画が脅威認知を減らす"/>
        <outline text="酸素は症候性低酸素に用いる">
          <outline text="非低酸素者には配管が負担"/>
        </outline>
        <outline text="慎重な滴定は安楽死と同義でない"/>
        <outline text="分泌音は本人の苦痛と必ずしも一致しない">
          <outline text="深い咽頭吸引を避ける"/>
        </outline>
        <outline text="表情、筋緊張、落ち着きで苦痛を判断"/>
      </outline>
      <outline text="せん妄、家族、および鎮静">
        <outline text="せん妄は変動し低活動型で見逃される">
          <outline text="疼痛、尿閉、感染、離脱を探す"/>
        </outline>
        <outline text="手探り動作は脳機能不全で拒絶でない"/>
        <outline text="夜通しの監視：分担、レスパイト、連絡先"/>
        <outline text="本人に知りたい程度を直接確認"/>
        <outline text="死期近くの興奮：可逆因子を再評価"/>
        <outline text="比例的緩和鎮静は難治性苦痛にのみ">
          <outline text="最小有効深度で苦痛緩和へ滴定"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="減薬、栄養、および水分">
        <outline text="減薬は能動的臨床介入"/>
        <outline text="遠い予防薬は利益なく負担を生む"/>
        <outline text="急中止が有害な薬は漸減"/>
        <outline text="中止理由を説明し見捨てと思わせない"/>
        <outline text="栄養はケアを象徴する">
          <outline text="摂取低下はネグレクトでなく代謝変化"/>
        </outline>
        <outline text="経管栄養は誤嚥、ライン感染を増やす"/>
        <outline text="口腔ケア、氷、少量飲水で口渇軽減"/>
        <outline text="水分試行には終点と中止基準"/>
      </outline>
      <outline text="死の認識と心停止時の計画">
        <outline text="一徴候でなく経過と反復評価"/>
        <outline text="可逆的原因も死に似る"/>
        <outline text="家族へ呼吸、冷たい四肢、連絡先を説明"/>
        <outline text="心停止計画は各治療を別々に定める">
          <outline text="蘇生不実施はケア中止ではない"/>
        </outline>
        <outline text="自宅死：死亡確認者、連絡先、文書"/>
        <outline text="予測処方に用量範囲と最大量"/>
      </outline>
      <outline text="生命維持治療の中止">
        <outline text="不開始と同じ問い：目標に合う利益"/>
        <outline text="換気、昇圧薬、透析を段階的に減らす"/>
        <outline text="鎮痛・鎮静は苦痛を予測して滴定"/>
        <outline text="観察される苦痛へ薬を追加">
          <outline text="数値や死亡時刻のためではない"/>
        </outline>
        <outline text="死が遅れても決定の誤りとは限らない"/>
      </outline>
      <outline text="死後、計画、および引継ぎ">
        <outline text="死亡確認、尊重した身体ケア、証明"/>
        <outline text="薬、食物、治療中止への罪悪感を修正"/>
        <outline text="釣り合いの取れた死別フォローアップ">
          <outline text="希死念慮、孤立、持続する思慕を評価"/>
        </outline>
        <outline text="危機前に計画し嚥下喪失前に処方"/>
        <outline text="緩和医療は少ない医療ではない"/>
        <outline text="引継ぎ：目標、能力、薬剤、連絡先">
          <outline text="過去二十四時間の使用量"/>
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        <outline text="同じ苦しい説明を繰り返させない"/>
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