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    <title>009-02 冠血流、うっ血表現型、そして構造的意思決定</title>
    <ownerName>Integrated Medical Foundations</ownerName>
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    <outline text="冠血流、うっ血表現型、構造的意思決定">
      <outline text="冠血流と組織灌流">
        <outline text="心外膜冠動脈と抵抗血管"/>
        <outline text="側副血行路、灌流圧、拡張期時間"/>
        <outline text="大血管が開通でも微小血管が灌流を制限"/>
        <outline text="慢性高度狭窄の遠位を側副血管が支える"/>
        <outline text="解剖、血流、組織傷害は同一情報ではない"/>
      </outline>
      <outline text="プラークと血栓">
        <outline text="脂質貯留と炎症"/>
        <outline text="出血と石灰化を経た変化"/>
        <outline text="脆弱性は狭窄率だけで決まらない">
          <outline text="被膜の完全性と炎症活性"/>
          <outline text="中心部組成と機械的応力"/>
        </outline>
        <outline text="破綻で血栓形成性物質が露出する"/>
        <outline text="血小板の接着とトロンビンによるフィブリン形成"/>
      </outline>
      <outline text="虚血と心筋傷害">
        <outline text="まず代謝と弛緩が変化する"/>
        <outline text="次に収縮と電気的性質が変化する"/>
        <outline text="重度かつ長時間なら膜の完全性を失う"/>
        <outline text="局所壁運動異常は壊死指標に先行する"/>
        <outline text="イオン勾配の変化による電気的不安定性"/>
        <outline text="急性プラーク血栓を伴わない需給不均衡">
          <outline text="頻脈性不整脈、重度高血圧、低酸素血症、貧血"/>
          <outline text="誤った分類は出血害を加える"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="トロポニンと虚血の証拠">
        <outline text="急性の上昇または低下は動的傷害を示す"/>
        <outline text="梗塞には虚血が原因という証拠が要る">
          <outline text="症状と心電図の進展"/>
          <outline text="新規局所画像変化または冠血栓の同定"/>
        </outline>
        <outline text="構造的心疾患や腎障害では慢性高値"/>
        <outline text="過去値と臨床経過を比較する"/>
        <outline text="一枚の心電図で高リスク症状を退けない"/>
      </outline>
      <outline text="うっ血、灌流、利尿">
        <outline text="充満圧によるウェットとドライ"/>
        <outline text="末梢灌流によるウォームとコールド"/>
        <outline text="低灌流を伴ううっ血は予備能が乏しい"/>
        <outline text="四肢が温かくても高圧は除外できない"/>
        <outline text="左側：間質性浮腫と肺コンプライアンス低下"/>
        <outline text="右側：全身静脈圧の上昇"/>
        <outline text="腎静脈高血圧は濾過を減らす"/>
        <outline text="ナトリウム利尿ペプチドは文脈が要る">
          <outline text="肥満は濃度を抑える"/>
          <outline text="年齢、腎障害、心房細動は上昇させる"/>
        </outline>
        <outline text="利尿薬の送達、尿細管分泌、濾過ナトリウム負荷"/>
      </outline>
      <outline text="疾患修飾治療">
        <outline text="レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の遮断"/>
        <outline text="根拠のあるベータ遮断"/>
        <outline text="ミネラルコルチコイド受容体拮抗"/>
        <outline text="ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害"/>
        <outline text="血圧、カリウム、腎機能を見ながら増量"/>
        <outline text="早期の濾過変化は必ずしも傷害ではない"/>
        <outline text="駆出率保持型心不全は不均一である">
          <outline text="安静時正常でも労作時充満圧上昇を見逃す"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="負荷としての弁病変">
        <outline text="圧較差は流量とともに増える"/>
        <outline text="高度狭窄でも低較差となり得る"/>
        <outline text="弁口面積、圧較差、心室機能、症状を統合"/>
        <outline text="慢性逆流では心腔が適応する"/>
        <outline text="急性逆流には適応の時間がない"/>
        <outline text="雑音の強さは流量と圧較差で決まる"/>
      </outline>
      <outline text="心房細動と血栓塞栓">
        <outline text="電気的疾患であり構造的疾患でもある"/>
        <outline text="心房伸展、線維化、炎症、自律神経性誘因"/>
        <outline text="速い興奮がさらにリモデリングを促す"/>
        <outline text="心拍数制御は過剰な心室応答を防ぐ"/>
        <outline text="調律制御：カルディオバージョン、薬剤、アブレーション"/>
        <outline text="どちらでも脳卒中リスク評価は必要"/>
        <outline text="血流停滞、内皮変化、凝固亢進状態"/>
        <outline text="出血リスク評価は修正可能な危険を見つける"/>
        <outline text="機械的回復は電気的回復に遅れる"/>
      </outline>
      <outline text="機序の統合">
        <outline text="一つの悪化に複数の機序が含まれる"/>
        <outline text="虚血は収縮低下と僧帽弁逆流を招く"/>
        <outline text="異常の列挙ではなく主要機序の特定"/>
        <outline text="介入後の推移が因果モデルを検証する"/>
      </outline>
      <outline text="退院と介入後の追跡">
        <outline text="安静時の改善を長期安定と取り違えない"/>
        <outline text="残存うっ血、起立時血圧、歩行耐容能"/>
        <outline text="早期連絡を要する症状を具体的に伝える"/>
        <outline text="増量計画、検査時期、結果確認者を明確にする"/>
        <outline text="血行再建後の微小血管障害と梗塞範囲の残存"/>
        <outline text="弁治療後の回復とアブレーション後の再発"/>
      </outline>
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