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    <title>005-02 曝露、個体差、そして制御過程としての処方</title>
    <ownerName>Integrated Medical Foundations</ownerName>
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    <outline text="曝露、個体差、制御過程としての処方">
      <outline text="時間とともに変化する濃度">
        <outline text="用量は入力、曝露は濃度パターン"/>
        <outline text="濃度時間曲線下面積は全身曝露量"/>
        <outline text="最高濃度、目標超過時間、総曝露">
          <outline text="それぞれ異なる効果や毒性を予測"/>
        </outline>
        <outline text="同じ一日量でも投与法は同等とは限らない">
          <outline text="分割投与はピーク低下、トラフ上昇"/>
          <outline text="急速ボーラスは初期に高濃度"/>
        </outline>
        <outline text="分布相で急低下、後に消失で緩徐低下">
          <outline text="分布相の採血はクリアランスを過大評価"/>
        </outline>
        <outline text="脂溶性薬物の再分布で鎮静が再発"/>
        <outline text="クリアランス低下や分布容積増で半減期延長">
          <outline text="重症疾患では両方が同時に変わる"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="処理能力、抽出率、臓器疾患">
        <outline text="高抽出率薬は肝血流の影響が強い"/>
        <outline text="低抽出率薬は酵素活性と遊離分画"/>
        <outline text="肝疾患は全経路を一様に低下させない">
          <outline text="肝機能検査はクリアランスを測らない"/>
        </outline>
        <outline text="能動分泌でタンパク結合薬も除去"/>
        <outline text="競合薬が輸送体を阻害する"/>
        <outline text="尿の酸性度が弱酸・弱塩基の再吸収に影響"/>
        <outline text="クレアチニン推算値は濾過変化より遅れる"/>
        <outline text="腎代替療法は小さく遊離の薬物を除去">
          <outline text="測定法と採血時刻に意味がある時のみ"/>
        </outline>
        <outline text="飽和性代謝は非線形性を生む">
          <outline text="飽和付近ではわずかな増量で大幅上昇"/>
        </outline>
        <outline text="自己誘導や活性代謝物が遅延を加える"/>
      </outline>
      <outline text="遊離濃度と結合変化">
        <outline text="総濃度は結合型と遊離型を含む"/>
        <outline text="アルブミン低下で遊離分画が増える">
          <outline text="遊離曝露が適正でも総濃度は低下"/>
          <outline text="総濃度だけの解釈は危険な増量へ"/>
        </outline>
        <outline text="結合部位からの置換は多くは一過性">
          <outline text="クリアランス制限や狭い治療域で重要"/>
        </outline>
        <outline text="ビリルビンや尿毒症毒素も結合を変える"/>
        <outline text="組織内結合は作用を長引かせる">
          <outline text="リソソーム、骨、メラニン、細胞内標的"/>
          <outline text="濃度正常でも薬剤関与は否定できない"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="受容体薬理を用量選択へ">
        <outline text="個々の患者の用量反応曲線は不明"/>
        <outline text="治療効果と有害作用の曲線は異なる">
          <outline text="利益は頭打ち、害は増え続ける"/>
          <outline text="有用な用量は最大耐容量ではない"/>
        </outline>
        <outline text="作動物質に限りがあれば競合モデル不成立"/>
        <outline text="不可逆的拮抗薬は新受容体産生まで持続"/>
        <outline text="生理的拮抗薬は別の過程で同じ終点に対抗"/>
        <outline text="耐性が現れたら機序を再検討">
          <outline text="代謝亢進、脱感作、疾患進行"/>
          <outline text="服薬遵守不良や相互作用も耐性を装う"/>
        </outline>
        <outline text="プラセボとノセボは実際の現象">
          <outline text="均衡の取れた説明でノセボ負担を減らす"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="機序としての相互作用">
        <outline text="警告数を数えるだけでは不十分"/>
        <outline text="吸収はキレート、酸性度、結合、運動"/>
        <outline text="代謝は特定酵素の阻害または誘導"/>
        <outline text="輸送体は腸管、肝流入、胆汁、腎排泄"/>
        <outline text="原因薬はその経路依存の薬剤のみに影響"/>
        <outline text="薬力学的には相加、相乗、拮抗">
          <outline text="鎮静薬は意識、気道、換気駆動へ収束"/>
          <outline text="小さな影響の総和が予備能を越える"/>
        </outline>
        <outline text="阻害は速やか、誘導は徐々に進み消える">
          <outline text="最終用量後まで影響が続く"/>
        </outline>
        <outline text="回避、用量調整、濃度測定、一時的代替"/>
      </outline>
      <outline text="フィードバック制御としての処方">
        <outline text="目標、介入、測定、調整または中止"/>
        <outline text="再評価時期や成功基準のない開ループ">
          <outline text="生理が変化する時に特に危険"/>
        </outline>
        <outline text="各薬剤に適応を結び付ける"/>
        <outline text="期間を明示する"/>
        <outline text="減薬は単なる削除ではない">
          <outline text="離脱を予測し一度に一変数を変える"/>
          <outline text="生理的適応がある薬は漸減する"/>
        </outline>
      </outline>
      <outline text="実行と再評価">
        <outline text="患者の実行能力が実際の曝露を左右">
          <outline text="視力、手指機能、認知、費用、支援"/>
        </outline>
        <outline text="単純化、実演、薬剤師による確認"/>
        <outline text="悪化時は薬剤の時間軸を作る">
          <outline text="原因、顕在化、治療失敗、診断の隠蔽"/>
        </outline>
        <outline text="実際に何をいつ服用したかを確認"/>
        <outline text="濃度を採取時刻と最終投与時刻に対応"/>
        <outline text="目標共有で制御ループが閉じる"/>
      </outline>
    </outline>
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