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module: 074-02
language: ja
chapter: 74
title: "災害・遠隔・地方・資源制約下の医療"
module_title: "病歴、診察、診断戦略、鑑別診断、頻度の高い疾患"
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# 過酷環境の診断と鑑別

## 現場、機序、搬送条件
### ハザード、患者数、援助、天候、搬送時間
### 機序は潜在傷害を予測
### 到着前治療と環境曝露の影響
### 安定でも現地に留めるのは危険
#### 悪化を検出できず夜間救助不可能
### 具体的な質問で早期に相談
### 遠隔診療は治療能力を作れない

## 診断器具としての連続生理観察
### 単純な観察の反復が高度検査に勝る
### 機器値を患者の状態と照合
#### 寒冷、動き、皮膚色素が測定を歪める
### 低血圧前にもショックは存在
#### 精神状態変化、冷たい皮膚、乏尿
#### 小児は代償後に急激に悪化
### 超音波の価値は訓練に依存
#### 限定検査の陰性は除外しない

## 限られた画像での外傷評価
### 一次評価と低体温予防
### 移動と介入のたびに再評価
### CTのない頭部外傷
#### 意識低下は搬送必要性を高める
#### 意識清明期でも安全でない
### 胸部外傷
#### 緊張性気胸は画像待ちせず減圧
#### 肺挫傷は悪化し初期飽和度は偽の安心
### 腹部損傷は潜在し得る
#### 鎮痛は控えるべきでない
### 骨折は固定前後に神経血管診察
#### 脈が残る区画症候群

## 環境疾患
### 熱射病は高体温と中枢機能障害
#### 直腸温で測り直ちに冷却
#### 敗血症、刺激薬、セロトニン症候群と鑑別
### 低体温は早期に判断を損なう
#### 穏やかに扱い脈を長く評価
### 高地障害は臨床診断
#### 運動失調や意識変化は脳浮腫
#### 安静時呼吸困難、断続音は肺水腫
#### 画像のため下降を遅らせない
### 毒性動物咬傷は地域と作用で診断
#### 危険動物を捕獲しない

## 限られた検査での感染症
### 症候群評価
#### 疫学が確率を絞る
### 迅速検査は野外で精度低下
#### 合えばマラリア陰性も反復
### 野外検査の品質管理
#### 対照が機能し行動を変える時のみ有用
### 毒性曝露の評価
#### パルスオキシメーターはCOを見逃す
#### 救助者の症状が危険大気を示す
### 集団発生には分母と症例定義
#### 隔離と衛生が個別診断より重大

## 産科・小児リスク
### 妊娠週数、出血、血圧、疼痛を確認
#### 異所性妊娠、出血、臍帯脱出は搬送
### 搬送前の出生
#### 乾燥、保温、刺激、無呼吸には換気
### 小児は急速に脱水・冷却
#### 体重基準の薬剤と機器
#### 傾眠、発疹、養育者の懸念で閾値低下

## 精神的苦痛と身体疾患の区別
### ストレスや悲嘆は理解可能な反応
### 開示を強制しない心理的応急処置
### 混乱は低酸素、毒物、血糖異常も
### 自殺と暴力リスクを直接評価

## 運用可能な不確実性
### 作業診断と危険な代替診断を記録
#### エスカレーション誘因を記録
### 失敗を検出できる時だけ治療試行
#### 改善は原因をほぼ証明しない
### 退院には監督と再受診徴候
#### 携帯通信や自家用車を前提にしない