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module: 073-02
language: ja
chapter: 73
title: "患者安全、医療の質改善、ヒューマンファクター、臨床システム"
module_title: "インシデント調査、診断エラーと薬剤インシデント、質の測定、ハザード分析"
source_sha256: 8f117afd1d7d1279536cc48be0486ebf2f27a214fe9975f65c5e2d483d0b5580
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# 安全調査と質の測定

## 安全調査の目的
### 判断が当時なぜ合理的に見えたかを再構成
### 検出・回復の機会が失われた箇所
### 最初から免責も非難もしない
### 公正な説明責任と再設計のための根拠

## まず直近の安全を確保
### 患者を治療し、さらなる曝露を防ぐ
#### 製品隔離、同様に曝露された患者の確認
### 調査のため治療を遅らせない
### 元の記録を変更しない
#### 後日の追記には日付を付け明示
### 時間に弱い証拠とログを保存
### オープン・ディスクロージャー：事実、遺憾
#### 不確実性を沈黙の理由にしない

## 信頼できる事象時系列
### 行動、記録、結果、害の時刻を区別
### 電子時刻印は解釈を要する
#### 遅延入力、複製記録、時計差
### 心理的安全性を保ち別々に面接
#### 後知恵を以前の判断時点へ持ち込まない
### 施設と職種を横断して過程を図示
#### 移行期に責任者のいない課題が露呈
### 障壁は存在、機能、迂回されたか

## 単一原因を強制しない根本原因分析
### 患者から外部方針までの寄与因子
### 「なぜ」の反復は人間行動で停止し得る
### 独立した多職種の調査チーム
### 勧告には責任者、期限、指標が必要
#### なければ予防でなく文書作成に終わる
### 方針違反は原因でなく記述
### 因果因子：変えれば転帰が変わった条件
#### 別経路でも害が生じたかを考慮

## 診断経路全体での診断エラー
### アクセスと症状聴取から追跡まで
### 反証の無視で初期診断が危険になる
#### 診断が合理的に可能な最初の時点
### 結果は明確な責任者へ届くべき
### 一人の誤った思考でなく分散した過程
### 剖検、再受診、苦情からのフィードバック

## 薬剤インシデントの精密な分析
### 適応、指示、経路、速度を再構成
### 単位、小数点、既定値、ポンプライブラリ
### 曖昧な指示に基づく投与と処方エラー
### 独立でない二重確認は弱い
#### 同じ仮定の共有、計算の追認
### 結果の重症度で重要性を決めない
#### 偶然無害な大きなエラーからも学ぶ

## 質の測定
### 構造、過程、転帰、バランス指標
#### バランス指標は意図しない結果を検出
### 操作的定義で分子と分母を定める
#### 高リスク患者の除外で割合が改善
### ランチャートはシフトと傾向を示す
### 管理図：共通原因と特殊原因
#### 全変動への反応は過程を不安定化
### リスク調整は不公平なケアを隠し得る
#### 層別化し調整前後の双方を解釈

## 解決策の前に問題を診断
### 基準データと直接観察で差を定義
### 工程図、パレート分析、特性要因図
#### 問いを作る道具で因果は確立しない
### 患者と現場職員と実際の仕事を観察
### 重症度、頻度、不公平で優先順位
#### まれな破局的リスクは強い制御を正当化

## 先回りのハザード分析
### 故障モード影響解析で段階ごとに検討
#### リスク優先数は偽の精密さを生む
### シミュレーションでチームと環境を試験
#### 現場シミュレーションで潜在的脅威を発見
### 新技術の安全ケース
#### 警告疲労、自動化バイアス、サイバー

## 苦情と成功から学ぶ
### 苦情は尊厳、アクセス、遅延の失敗を示す
#### 苦情が少ないのは発言障壁のことがある
### セーフティ・ツーは通常の成功を調べる
### ポジティブ・デビアンスは良いチームを発見
#### 回避策を欠陥の免罪符にしない
### 知見は目に見える監視された行動へ