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module: 073-01
language: ja
chapter: 73
title: "患者安全、医療の質改善、ヒューマンファクター、臨床システム"
module_title: "エラーと害、人間の認知能力、意思疎通、患者悪化、安全文化"
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# 患者安全学の基礎

## 患者安全学が研究するもの
### 医療が予防可能な害を生む仕組み
### 正しい行動を容易に、誤りを可視化、回復可能に
### 害はシステム要因の相互作用から生じる
#### 人、課題、技術、環境、組織、患者因子
### システム学習なき非難は危険を残す

## エラー、違反、害
### エラー：計画した行動の不成功、誤った計画
#### スリップ：自動的作業中の実行失敗
#### ラプス：記憶の失敗
#### ミステイク：規則・知識に基づく判断の欠陥
### 違反：規則からの意図的逸脱
#### 常態的、状況的、例外的、悪意ある
### ハザード、ニアミス、無害インシデント、有害事象
#### 有害事象：疾患でなく医療に関連した害
### 予防可能性は合理的診療を基準に判断
### 結果バイアス：重篤な結果で行動が悪く見える

## 多層防御と潜在条件
### 障壁：訓練、確認、設計、薬剤師、監視
### 能動的失敗が潜在条件と整列する
#### 人員不足、配置、表示、ソフト、生産圧力
### スイスチーズは穴を固定的に見せる
#### 臨床家は効率と徹底性を交換する
### 想定された仕事と実際の仕事は異なる
### レジリエンス：予測、監視、応答、学習
### 冗長性は責任の拡散を生み得る
### 高信頼性の原則
#### 現場への感受性、単純化への抵抗
#### 専門性の尊重、失敗への不断の注意

## 人間の認知能力
### 注意力と作業記憶には限界がある
#### 展望記憶は中断時に脆弱
#### 作業流に統合したチェックリストが有効
### 自動的処理はパターン誤認に弱い
### 専門性はアンカリングを増やし得る
#### タイムアウトと第二の意見で再構成
### バイアスの名称を知るだけでは防げない
#### 代わりに情報流を変える
### 疲労は警戒と判断を損なう
#### 個人への要求より勤務表、休憩、監督

## 作業量、中断、課題設計
### 適応能力が尽きるまで遂行は安定
#### わずかな追加需要で不均衡な失敗
### 高リスク課題を中断から保護する
#### 確実に作業を再開できる方法
### 使いにくさは予測可能な誤りを招く
#### 強制機能、制約、アフォーダンス
#### 訓練を唯一の対策にしない
### アクセシビリティは安全特性
### 警報は行動可能で特異的に
#### 偽警報は脱感作と反応遅延を生む

## メンタルモデルの移転としての意思疎通
### 曖昧さ、階層、確認不足で失敗
### 閉ループ：指名、伝達、復唱、確認
### 構造化引継ぎも理解を保証しない
#### 確実なことと懸念を区別
### 質問し危険を指摘できる心理的安全性
#### リーダーは異論を招き懸念に感謝

## 高リスク安全領域
### 薬物による害は全段階で起こる
#### 薬剤照合と適応に結び付けた処方
### 診断エラー：見逃し、遅延、誤診、伝達失敗
#### 経過が後に誤りを示し循環が不可欠
### 手技による害：部位間違い、遺残物
#### 儀式的な確認は意味を失う
### 感染：全要素が確実な時バンドルは有効
#### 機器の必要性を毎日見直す

## 患者悪化の検出と応答
### 早期警告スコアは判断を支援し代替しない
#### 懸念、非典型的基準値、急変を見逃す
### 救命失敗：合併症の認識・管理の遅れ
#### 異常値の正常化、責任拡散、遅延
### 家族と職員にエスカレーション経路が必要

## 標語でない安全文化
### 指導者が資源を与え容認するものに表れる
### 処罰、徒労、負担が報告を妨げる
### 公正な文化はエラー、危険行動、無謀、意図を区別
### バーンアウトは個人の欠陥でなくシステム
#### ウェルビーイングは人員配置を代替しない
### 目標：人間の限界を予測する信頼できる医療