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module: 071-03
language: ja
chapter: 71
title: "プライマリケア、予防、多疾患併存、継続性"
module_title: "管理、モニタリング、予防、安全、倫理、医療システム、長期継続ケア"
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# プライマリ・ケアの長期管理

## 疾患目標より先に目標を定める
### 過大な負担なく予防可能な害を減らす
#### 各項目に目的、再評価、中止基準
### 本人が最も大切にすることから始める
#### 価値観を測定可能な目標へ
### 共同意思決定でも明確に推奨する
### 害が利益を上回れば目標を緩和
#### 年齢だけで有効治療を除外しない
### 責任者を明示した一つの統合計画
#### 患者だけを情報伝達手段にしない

## 変動する曝露としてのポリファーマシー
### 実際に服用している薬を確認
#### 薬の整理方法と飲み忘れを尋ねる
### 処方カスケード
#### 有害作用を新しい疾患と誤認し治療
#### 新症状を薬の変更と時間的に照合
### 害が利益を上回れば減薬
#### 適応なし、重複、高リスク併用
#### 漸減、少数ずつ変更、転帰を追跡
### 移行期は高リスク
#### 中止、開始、変更を照合し説明
#### 服薬支援器具は意図的不使用を解決しない

## 問いに答えるモニタリング
### 制御、毒性、服薬状況、進行
### 間隔は変化速度、安定性、行動可能性
#### 頻回は偶然変動、過少は悪化を見逃す
### 処方更新だけでない疾患別レビュー
### 家庭測定：主体性と不安
#### 妥当な機器と対応経路
#### ウェアラブルは偽警報を生む

## 絶対利益に基づく予防
### 生涯にわたり予防ケアを見直す
#### まとめても主訴を押しのけない
### 禁煙はどの年齢でも利益
### 偏見を避けた体重への助言
### 具体的な運動処方
### 検診は余命と過剰診断を考慮
#### 中止が生命の価値を否定しない

## 摩擦を減らす治療実行支援
### 意図的、非意図的、構造的
#### 道徳的非難でなく障壁の診断
### 服用簡素化、再処方調整、薬剤師関与
### ティーチバックと動機づけ面接
### 発作性疾患の書面の行動計画
#### 平常状態、警告徴候、手順、受診時期

## 紹介と移行
### 紹介状に問い、緊急度、目標を記す
### 受け入れまで紹介元が責任を持つ
#### 橋渡しケアとエスカレーション基準
### 勧告を全人的計画と照合
### 退院直後は高リスク
#### 早期連絡で症状、薬、支援を確認
### 多職種ケアには明確な役割

## デジタル診療とアクセス
### 遠隔診療は全診察を代替できない
#### 本人確認、所在地、プライバシー
### ポータルは一部の人を排除し得る
#### 緊急症状を非同期通信に依存させない
### 自動化された要約は検証を要する
### 予約欠席は臨床情報
#### 相応の働きかけ

## 関係倫理
### 温かさと専門的限界の両立
### 家族と地域での守秘義務
### 過誤と診断遅延の正直な開示
#### 不安なくセカンドオピニオンや苦情
### 同意に基づく介護者関与
#### 介護者の健康は別に評価
### 能力変化：法的経路と従前の価値観

## 機能と患者経験による成功評価
### バイオマーカーを超えた転帰
#### 転倒するなら検査値低下は成功でない
### 全計画の定期的見直し
#### 何を中止できるか尋ねる
### 予測的ケアと事前ケア計画
### 循環：優先、行動、測定、簡素化、改訂