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module: 071-02
language: ja
chapter: 71
title: "プライマリケア、予防、多疾患併存、継続性"
module_title: "病歴、診察、診断戦略、鑑別診断、頻度の高い疾患"
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# プライマリ・ケア診断と頻度の高い疾患

## 面接と隠れた受診目的
### 低頻度、典型像が整わない早期
### 治療、検査、観察、紹介、予防を決める
### 最初の一件の前に全懸念を確認
#### 安全な症状の後に本当の恐怖
#### 期待と心配を尋ね終了間際の訴えを防ぐ
### 記録に頼らず新しい病歴を聴取
### 時間が限られれば優先順位を合意
#### 危険が最優先、次に本人と予防
#### 未解決事項に具体的な再診計画

## 低有病率環境の確率
### 検査前確率は年齢、リスク、環境で決まる
### 低リスク者では良い検査でも偽陽性
### 閾値：観察、検査、治療
#### 遅延が危険で治療が安全なら下がる
#### 治療害が大きく診断不確実なら上がる
### 決定規則は検証集団にのみ適用
#### スコアは証拠であり意思決定者でない

## 選択的だが必要十分な診察
### 全身疾患が考えられれば観察値を測る
### 焦点を絞っても急がない
#### 危険と代替診断を評価する系統を含む
### 反復診察が進行する病態に有用
### 意味のある陰性所見を記録
### 遠隔診療の限界：対面診療を手配
### 付き添い、同意、トラウマへの配慮
#### 支援者同席でも守秘的質問を行う

## 慢性疾患と二次性原因
### 高血圧：手技、反復測定、家庭血圧
#### 白衣性と仮面性は意味が異なる
#### 若年発症、抵抗性、低カリウムは二次性
### 糖尿病：血糖または糖化ヘモグロビン
#### 変異、貧血、妊娠が値を歪める
#### 自己免疫性や単一遺伝子性も考える
### 脂質は絶対血管リスクで解釈
#### 著明な低比重リポタンパク高値は家族性
#### 著明な中性脂肪高値は膵炎リスク
### 慢性腎臓病には持続が必要
#### 急性変化を慢性と誤分類しない

## 呼吸器・心血管症状
### 慢性咳嗽：多様な原因、警告で精査
#### 正常胸部画像でも全ては除外できない
### 喘息：可変性の気流制限を証明
#### 正常スパイロメトリーでも除外しない
#### 治療失敗の前に吸入手技を確認
### 胸痛：冠、塞栓、大動脈など多様な原因
#### 非典型的虚血でも固定観念より生理学
### 動悸：症状とリズムを対応させる
#### 安静時心電図正常でも間欠性は見逃す
#### 装置は発作頻度に合わせる

## 二極化しない疼痛と疲労の評価
### 持続痛には複数の要因
#### 無症候者にも画像異常は多い
#### 機能改善なしのオピオイド増量は害
### 疲労：眠気、筋力低下、呼吸困難を区別
#### 検査を増やさず元のモデルを再検討
### 感染後の長期症状
#### 悪化するなら強制的段階運動を避ける
#### 表現型に合わせたペーシングとリハビリ

## がん検出と安全策
### 個々の警告症状は非特異的
#### 組合せ、持続、年齢、軌跡が決める
### 陰性スクリーニングは診断的安心でない
### 紹介では懸念、陰性所見、緊急度を伝える
### 安全策：経過、警告症状、時間枠、再受診
#### 保留結果の追跡責任を割り当てる
#### 未受診には比例的な追跡

## 精神健康と物質使用
### 質問票得点だけでなくパターンで診断
### 抗うつ薬前に躁・軽躁を尋ねる
### 自殺を尋ねても意図は生じない
### 非断罪的な酒と薬物の評価
#### アルコール・ベンゾジアゼピン離脱は危険
#### 断酒を約束しなくてもケアを受けられる
### 規律ある広さの後に選択的な深さ