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module: 068-02
language: ja
chapter: 68
title: "緩和医療、症状管理、死、悲嘆、および死別"
module_title: "高度症状推論、オピオイド安全、治療中止、および最終段階のケア"
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# 高度症状推論と最終段階のケア

## 症状推論と全人的苦痛
### 症状を当然として退けない
### 安楽、機能、目標を改善できる時に有用
### 機序、可逆因子、負担、時間、影響を問う
#### 治療的放置と反射的介入を防ぐ
### 全人的苦痛の側面は相互作用する
#### 息切れとパニックが増幅し合う
### 数値尺度は物語的評価を置き換えない

## 疼痛評価とオピオイド処方
### 背景痛、随伴痛、突出痛を分ける
### 脊髄圧迫、病的骨折、尿閉を認識
#### 標的治療で破局を防げる
### 曝露、経路、腎肝機能、フレイルから開始
### 救済薬反復は背景痛不良か新原因
#### 無評価の増量は痛覚過敏、せん妄を悪化
### 等鎮痛換算は集団由来の推定
#### 交差耐性分を減らし再滴定
### 腎不全で活性代謝物が蓄積
### 経皮投与は発現・消失が遅い
### 持続皮下注入は死期切迫を意味しない

## オピオイド毒性と在宅安全
### 傾眠、幻覚、ミオクローヌス、触れると痛む
#### 進行だけでなく蓄積・神経毒性を疑う
#### 減量、薬剤変更、水分の期限付き試行
### 覚醒、呼吸深度、疼痛を再評価
### 家族へ過量の徴候を説明
### 保管、誤投与防止、不要薬回収

## 腸管と悪心
### 定時オピオイドに便秘予防を伴わせる
### 溢流性下痢は便塞栓を隠し得る
### 部分閉塞と完全閉塞を分ける
#### 完全機械閉塞では疝痛を悪化させる
### 悪心は機序で治療
### 相補作用薬を併用
#### 類似受容体薬の重複は害を増す

## 呼吸困難と分泌物
### 強度は酸素飽和度と完全に相関しない
### 気流と落ち着いた計画が脅威認知を減らす
### 酸素は症候性低酸素に用いる
#### 非低酸素者には配管が負担
### 慎重な滴定は安楽死と同義でない
### 分泌音は本人の苦痛と必ずしも一致しない
#### 深い咽頭吸引を避ける
### 表情、筋緊張、落ち着きで苦痛を判断

## せん妄、家族、および鎮静
### せん妄は変動し低活動型で見逃される
#### 疼痛、尿閉、感染、離脱を探す
### 手探り動作は脳機能不全で拒絶でない
### 夜通しの監視：分担、レスパイト、連絡先
### 本人に知りたい程度を直接確認
### 死期近くの興奮：可逆因子を再評価
### 比例的緩和鎮静は難治性苦痛にのみ
#### 最小有効深度で苦痛緩和へ滴定

## 減薬、栄養、および水分
### 減薬は能動的臨床介入
### 遠い予防薬は利益なく負担を生む
### 急中止が有害な薬は漸減
### 中止理由を説明し見捨てと思わせない
### 栄養はケアを象徴する
#### 摂取低下はネグレクトでなく代謝変化
### 経管栄養は誤嚥、ライン感染を増やす
### 口腔ケア、氷、少量飲水で口渇軽減
### 水分試行には終点と中止基準

## 死の認識と心停止時の計画
### 一徴候でなく経過と反復評価
### 可逆的原因も死に似る
### 家族へ呼吸、冷たい四肢、連絡先を説明
### 心停止計画は各治療を別々に定める
#### 蘇生不実施はケア中止ではない
### 自宅死：死亡確認者、連絡先、文書
### 予測処方に用量範囲と最大量

## 生命維持治療の中止
### 不開始と同じ問い：目標に合う利益
### 換気、昇圧薬、透析を段階的に減らす
### 鎮痛・鎮静は苦痛を予測して滴定
### 観察される苦痛へ薬を追加
#### 数値や死亡時刻のためではない
### 死が遅れても決定の誤りとは限らない

## 死後、計画、および引継ぎ
### 死亡確認、尊重した身体ケア、証明
### 薬、食物、治療中止への罪悪感を修正
### 釣り合いの取れた死別フォローアップ
#### 希死念慮、孤立、持続する思慕を評価
### 危機前に計画し嚥下喪失前に処方
### 緩和医療は少ない医療ではない
### 引継ぎ：目標、能力、薬剤、連絡先
#### 過去二十四時間の使用量
### 同じ苦しい説明を繰り返させない