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module: 068-01
language: ja
chapter: 68
title: "緩和医療、症状管理、死、悲嘆、および死別"
module_title: "基礎"
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# 緩和医療の基礎

## 対象と必要性の特定
### 症状、意思決定、調整、全人的な必要
### 疾患治療と並行して開始
#### がんや最期の数日間に限定されない
### 死の認識は安楽へ努力を移す
### 進行、反復入院、機能低下、介護者負担
### 驚くかの問いは未対応の計画を発見
#### 予後予測そのものではない
### 疾患ごとに経過が異なる
#### がんは比較的予測可能に低下
#### 臓器不全は急性増悪を伴い変動
#### フレイル・認知症は緩徐に低下

## 目標と共同意思決定
### 理解、希望する情報量、今重要なこと
### 希望は治癒から達成可能な優先事項へ
### 利益、負担、不確実性、代替法を比較
### 期間限定治療試行
#### 介入、客観的指標、期間、無効時の対応
### 代理人、事前指示、蘇生方針、療養場所

## 意思疎通と予後
### 予告し平易に話し、間を置き感情を認める
### 予後は日付ではなく範囲
#### 最良、最悪、最も可能性の高いシナリオ
### 詳細を望まなければ受け取る人を確認
### 対立は事実、価値観、悲嘆、信頼の違い
#### 共通目標、セカンドオピニオン、調停
#### 目標を達成できない治療には推奨を提示

## 全人的な症状評価
### 症状には複数の側面がある
### 診療を変える場合だけ検査
### 非薬物ケア：説明、体位、扇風機、口腔ケア
### 予後に合わない予防薬を中止
#### 依存を生じる治療からの離脱を避ける

## 疼痛
### 疼痛の種類を特定し原因を治療
### ステロイド、ビスホスホネート、放射線、神経ブロック
### オピオイドは中心だが唯一ではない
### 経皮吸収システムは調節が遅い
#### 急速に増悪する疼痛に適さない
### 換算表は推定値
#### 不完全な交差耐性を考慮し減量
### 呼吸抑制：急速増量、相互作用、腎不全、誤薬
### 依存症への恐れで疼痛を未治療にしない

## 呼吸困難
### 不安と知覚を含む複数の機序
### 酸素は低酸素血症に有効、他は効果乏しい
### 上体挙上、携帯扇風機、活動調整、指導
### 低用量オピオイドは中枢知覚を変える
### ベンゾジアゼピンは強い不安にのみ
### 非侵襲的換気は目的を明確に
#### 症状軽減も生命延長もあり得る

## 悪心、腸管、および分泌物
### 腸閉塞は目標に応じて管理
#### 完全閉塞では消化管運動促進薬を避ける
### 便秘は疼痛、悪心、せん妄を起こす
#### オピオイド性便秘に刺激性薬と浸透圧性薬
#### 好中球・血小板減少で直腸処置を避ける
### 分泌音は患者より家族を苦しめる
#### 抗ムスカリン薬は既存の液体を除去しない
#### 深部吸引は持続的利益なく苦痛を与える

## せん妄、興奮、および苦痛
### せん妄：感染、尿閉、薬剤、臓器不全
#### 慣れた環境、見当識、睡眠の手掛かり、安全
#### 抗精神病薬は危険な興奮に、悪化もある
### 終末期興奮：疼痛、膀胱膨満、恐怖、離脱
### 破局的出血：濃色のタオル、速効性鎮静薬
### 悲しみは治療可能なうつ病を除外しない
### 死を早めたい希望に関心をもって応じる
### 抗うつ薬の効果発現が予後より遅い

## 栄養と水分
### 摂取を強制せず口腔痛と悪心を治療
### カロリー目標より好みの食品
### 悪液質はカロリーだけで逆転しない
### 人工栄養は選択された可逆的病態に
#### 進行認知症や死の過程では改善しない
### 補助的水分投与は浮腫、分泌物を悪化
#### 口腔ケアの方が乾燥をよく軽減

## 最期の日々、死、および悲嘆
### 徴候：寝たきり、摂取極少、網状斑、嚥下不能
### 安楽を改善しない観察、検査、器具を中止
### 使用可能な経路で予測的薬剤
### 蘇生方針は診療放棄ではない
### 不開始と中止は倫理的に同等
### 緩和的鎮静は必要最小限と多職種審査
### 死亡確認、死亡診断書、遺体と過ごす時間
### 悲嘆は直線的に進まない
#### リスク：外傷性の死、孤立、支援不足
#### 正常な悲しみを医療化せず追跡