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module: 066-02
language: ja
chapter: 66
title: "根拠に基づく医療、因果関係、バイアス、および臨床研究の解釈"
module_title: "因果推論、効果解釈、診断根拠、および患者個別適用"
source_sha256: 30185292597d25d54c3617806d640e971ba48eb6411f16c8d2194ec67eb0b360
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# 因果推論、効果、診断、個別適用

## 四つの問いと質問の構造化
### 妥当性、効果量、適用、負担に見合うか
### 著名誌、p値、指針推奨だけでは答えない
### 治療質問は期間を定める
### 害は曝露時刻、用量、潜伏、競合原因
### 曖昧な質問は代替指標回答を招く

## 試験の実施と報告
### 割付系列を隠し募集者の操作を防ぐ
### 客観的転帰も自動的に無偏りではない
### 追跡脱落は均衡を壊す
### 遵守解析は遵守条件下の別質問
### 登録簿とプロトコルで結果後の変更を探す
#### 早期中止は偶然の大効果を固定
### 資金源だけで研究を棄却しない
### 小規模試験では偶然の不均衡
#### 基礎値の有意差検定は解決でない
### クラスター内相関の無視で区間が狭い

## 観察研究と因果ダイアグラム
### 予後、稀な害、長い潜伏に不可欠
### 交絡因子は曝露と転帰双方へ影響
### 調整は未測定因子を消さない
### チャネリングバイアスは重症者への薬選択
#### 新規使用者・有効比較薬設計で開始をそろえる
### 媒介因子の調整は効果の一部を除く
### コライダーの条件付けは偽関連を作る
#### 入院、検査、研究参加への選択
### 利用可能性でなく因果質問で調整

## 偏りと欠測データ
### 選択バイアスは曝露と予後の双方に依存
### 想起バイアスは曝露の再構成の差
### 誤分類は効果を薄めも増幅もする
### 完全例解析は非現実的仮定を置く
#### 理由と感度分析が必要

## 効果尺度と不確実性
### オッズ比は稀な事象でのみ近似
### ハザード比は瞬間発生率比
### 治療必要数は対象と期間を伴う
### 区間幅は情報量を反映
#### 小さな効果周囲の狭い区間は重要でない
### 非劣性試験には正当な許容幅
#### 非遵守は見かけの類似へ偏る
### p値は帰無モデル下の意外さ
### 多重性は偽陽性を増やす
#### 厳しい補正は真のシグナルを見逃し得る
### ベイズの事前選択とモデルを透明に

## 複合、競合、代替転帰
### 複合転帰は最も軽い要素で駆動され得る
### 競合死亡は後の事象を防ぐ
#### 通常打切りは累積発生を過大評価
### 代替転帰は患者重要効果を予測する時のみ
#### 非因果性、標的外害、時期差
### 疾患指標改善と死亡悪化が併存し得る

## 診断と予測の根拠
### 盲検判定と結果に依存しない検証
### 部分検証は精度を膨らませる
### 組込み偏りは指標検査が参照の一部
### 専門施設の結果は一次診療で異なり得る
### 順位付けが良くても過大予測し得る
### 内部検証は楽観度を推定
### 外部検証は別場所・時期への移送

## 異質性と系統的レビュー
### 効果異質性が信頼できる条件
### 連続修飾因子を理由なく二分しない
### メタ解析は構成研究の偏りを修復しない
### 変量効果は異なる質問を同一にしない
### 予測区間は新設定での幅を示す
### 漏斗図非対称は出版バイアス以外でも生じる
### 最良の低偏り研究だけで頑健性を見る

## 害の証拠と外的妥当性
### 登録は分母を持つが交絡がある
### 自発報告はシグナルを見つけ発生率は出ない
### 意図的再投与は非倫理的になり得る
### 試験除外は禁忌でなく不確実性
### 相対効果は移送しやすいこともある
### 費用、移動、介護負担も実効性に含む

## 確実性、意思決定、期間限定治療試行
### 確実性評価は利益量と別である
### 介入あり・なしを自然頻度で示す
#### 相対表現だけでは認知を操作し得る
### 本人の基礎リスクでの意思決定表
### 根拠が弱く緊急性が高くても行動する
#### 標的、期間、監視、中止基準
### 平均への回帰が見かけの改善を作る
#### 単一患者の前後比較は集団の証明でない
### 証拠、限界、仮定、再評価の契機を記録
### 判断の透明性が安全性を高める