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module: 061-02
language: ja
chapter: 61
title: "疼痛医学、鎮痛、麻酔、鎮静、および処置の安全性"
module_title: "機序に基づく鎮痛、鎮静からの救済、および麻酔の生理学的安全性"
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# 機序に基づく鎮痛と麻酔の安全性

## 疼痛診療の目標と機序
### 苦痛を和らげ呼吸と思考を守る
### 疼痛点数は一測定値で終点でない
#### 機能、睡眠、咳、離床を評価
### 鎮痛増量中にも増す痛み
#### コンパートメント症候群、虚血、穿孔
### 反復診察を可能にする鎮痛
### 侵害受容性は体性と内臓性
### 神経障害性は体性感覚系の病変
#### アロディニア、痛覚過敏、灼熱、しびれ
### 侵害可塑性はネットワーク増幅
### 機序は重なり変化する
#### 持続入力が脊髄を感作
#### 恐怖、睡眠不足、抑うつが下行性制御を変える

## 多角的鎮痛と疼痛計画
### 異なる標的で一毒性への依存を減らす
### 機序で治療を選ぶ
### オピオイド節減は代替薬が安全な場合のみ
#### 鎮静薬の重複は転倒と換気を悪化
### 追加ごとに期待利益と再評価時点
### 定時薬、必要時薬、最大一日量を一枚に
### 退院時に院内薬と自宅薬を照合
### 便通、せん妄、尿閉、腎機能も追う
### 予防的定時投与とレスキュー投与の区別

## パラセタモールと非ステロイド性抗炎症薬
### パラセタモールには天井効果
#### 配合製品間の重複は重要な過量経路
### 低体重、飲酒、肝疾患に合わせる
### 非ステロイド性抗炎症薬は胃、腎、血小板保護を除く
#### 脱水、心不全、高齢で害が増す
### 局所製剤は曝露減、吸収はゼロでない

## オピオイドと換気
### 受容体、代謝物、クリアランスで効果が決まる
### 監視下の重症痛で静脈ボーラスを滴定
### 長時間作用製剤は蓄積が再評価を超える
### 交差耐性は不完全、減量して再滴定
### 腎不全でモルヒネ代謝物が蓄積
### 呼吸数だけでは換気障害を見逃す
#### 浅い呼吸で二酸化炭素が上昇
#### 酸素投与で飽和度が保たれる
### 刺激、気道開放、酸素、有効換気
### ナロキソンは離脱でなく十分な呼吸へ
#### 長時間作用薬では持続投与
### 長期療法は機能利益で判断
#### 便秘は鎮痛耐性後も続く
#### 強制的急中止は離脱、自殺危険

## 神経障害性薬と局所麻酔薬
### 神経障害性薬の効果は遅く不完全
### 三環系は抗コリン、心臓、過量毒性
### ガバペンチノイドは鎮静、呼吸抑制相乗
### 成功は睡眠と運動改善でもよい
### 局所麻酔薬はナトリウムチャネル遮断
### 血管収縮薬は全身吸収を減らす
### 総量は全浸潤・ブロックを合算
### 口周囲しびれ、耳鳴、痙攣
#### 伝導遅延、心室性不整脈、虚脱へ
### 中止、応援、酸素化、脂肪乳剤
### 分割注入と反復吸引
### 麻痺肢を守る

## 麻酔前評価
### 酸素化と換気の困難を予測
### 単一スコアで困難気道を除外できない
### 代替器具と前頸部救済を準備
### 第一目標は挿管でなく酸素
### 常用薬、アレルギー、最後の飲食を確認
### 一律中止は離脱、血栓を生じる
### 継続・休薬・橋渡しを決める
#### 誰が術後再開するか記録

## 導入と全身麻酔
### 前酸素化は窒素を酸素へ置換
#### 妊娠、肥満、小児で短い
### 導入は気道筋緊張と交感神経支持を失わせる
### 陽圧換気は静脈還流を減らす
#### 成功した挿管直後の心停止
### 一剤で全要素を満たさない
### 神経筋遮断は術中覚醒を隠す
### 持続波形二酸化炭素で気管内確認
### 時刻、気道圧、皮膚で危機を区別

## 悪性高熱症
### 骨格筋カルシウム調節危機
### 揮発性麻酔薬や脱分極性筋弛緩薬で誘発
### 二酸化炭素急上昇、筋強剛、高カリウム
#### 体温上昇は遅いことがある
### 誘発薬中止、酸素、ダントロレン、冷却
### 専門検査と非誘発麻酔へ記録

## 神経軸ブロックと末梢神経ブロック
### 交感神経遮断で血管拡張
### 高位ブロックは徐脈とショック
### 抗凝固薬時刻と脊髄血腫
#### 新規背部痛や筋力低下は救急
### 末梢神経ブロックは手術損傷を隠す
#### 範囲、血流、コンパートメント徴候を確認
### ブロック消退前に経口鎮痛を開始

## 鎮静と回復
### 個人反応と刺激が変わる連続体
### 一段深い鎮静から救済できる
### 酸素は低酸素発見を遅らせ得る
### プロポフォールは無呼吸、血管拡張、拮抗薬なし
### ピーク前の反復投与で深鎮静
### 回復期は独立した高危険期
#### 刺激終了後も吸収が続く
### 書面制限と再受診指示