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module: 050-02
language: ja
chapter: 50
title: "栄養不良、微量栄養素、経腸・静脈栄養、および肥満診療"
module_title: "栄養診断、再栄養の生理、人工栄養、および代謝治療"
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# 栄養診断、再栄養、人工栄養、代謝治療

## 栄養診断
### 摂取、吸収、異化、体組成を区別
### 体重は脂肪、筋肉、骨、臓器、水分の合計
#### 浮腫、腹水、肥満が筋量減少を隠す
### 減少速度、摂取量、疾患、診察を統合
### 側頭部、鎖骨周囲、骨間筋で筋量を診る
### 握力、立ち上がり、歩行、咳嗽で機能

## 絶食と重症疾患
### 絶食はインスリン低下で燃料を動員
#### ケトン体適応でアミノ酸需要が減る
#### 赤血球はなおブドウ糖を要する
### 重症疾患はストレスホルモンとサイトカイン
#### 栄養下でも蛋白分解と肝糖産生
### 疾患治療、蛋白供給、安全な筋負荷

## エネルギーと蛋白の目標
### 必要エネルギーは推定値である
### 予測式は肥満、発熱、熱傷で誤差
### 間接熱量測定で酸素と二酸化炭素
### 過剰投与は二酸化炭素、高血糖、脂肪肝
#### 人工呼吸負荷を増やす
### 不足は負の収支を持続させる
### 蛋白量は臓器、喪失、異化で調整
### 処方量でなく実投与量を記録

## 生化学的指標
### アルブミンは栄養の点数表ではない
#### 炎症、漏出、希釈、喪失、肝不全
#### 低値は重症度を示し摂取不足でない
#### アルブミン輸注は筋肉を再建しない
### 窒素収支も近似値にすぎない

## 微量栄養素
### 鉄欠乏は小球性変化より先に始まる
#### フェリチンは炎症で上昇
### B十二欠乏は貧血なしでも神経障害
#### 葉酸のみでB十二神経障害が進行
### チアミン欠乏
#### ウェルニッケ、神経障害、乳酸、心不全
#### 古典的三徴はそろわないことが多い
#### 血中値を待たず非経口投与
### 脂肪吸収不良でビタミンA、D、E、K
### 亜鉛、銅、ビタミンC、セレン
#### 過剰な亜鉛で銅欠乏
### 無差別な大量補充には毒性がある

## 再栄養症候群
### 細胞内再分布を主体とする救急病態
### 血清値正常でも全身で枯渇
### 糖質再導入でインスリン上昇
#### 電解質が細胞内へ移動
#### リン酸化中間体とATP需要増加
#### ナトリウムと水が貯留
### 不整脈、呼吸筋不全、痙攣、死亡
### 投与前に危険度を判定
### チアミン、電解質、低量開始、段階増量
### 数値低下で機械的に中止しない

## 経口・経腸栄養
### 嚥下が安全なら経口摂取を優先
#### 症状を治療し不必要な絶食を減らす
#### 増粘や食形態変更で摂取量が減り得る
#### 食事介助が処方追加より有効なことも
### 消化吸収可能で経口不十分なら経腸
#### 短期は経鼻胃管、選択例は幽門後
#### 位置確認、送気音聴診に頼らない
### チューブは唾液や逆流の誤嚥を防がない
### 胃残量は過剰な中断につながる
### 下痢は抗菌薬、感染、ソルビトール、速度

## 静脈栄養
### 消化管から十分に吸収できない場合
### 重症患者で自動的に優れてはいない
### 中心静脈路は感染、血栓、閉塞
#### 専用ルーメン、無菌、毎日の再評価
### 糖過剰は高血糖、脂肪合成、CO2負荷
### 長期は胆汁うっ滞、脂肪肝、微量元素
### インスリン併用中の中断で低血糖
### 実摂取量を確認して移行する

## 肥満と代謝治療
### 慢性再発性疾患である
#### 偏見は受診を遅らせる、許可を得る
### サルコペニア肥満は体格指数で見逃す
#### 目標は体重でなく機能維持
### 減量は空腹増加と消費低下を誘発
### 薬物療法は長期継続と薬剤群別監視
### 代謝手術は持続的減量と多くの利益
#### 縫合不全、ダンピング、胆石、欠乏
#### 嘔吐や神経症状はチアミン欠乏を示唆

## 目標、退院、追跡
### 目標は予後と価値観に従う
#### 不可逆的疾患では利益がないことも
### 退院時に経路、摂取量、管理、再検査日
### 体重だけでなく達成率、筋力、創傷
### 病状と生活に応じて計画を更新