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module: 049-01
language: ja
chapter: 49
title: "消化器系の問診、診察、検査、急性症候群"
module_title: "基礎"
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# 消化器系評価の基礎

## 概説
### 症状を解剖学的・生理学的モデルへ変換
### 同時にベッドサイドで緊急度を判断
### 各症状は良性から悪性まで生じ得る
### 最も安全な方法
#### 発症と経過を定義
#### 可能性の高い区画を局在
#### 水分状態と灌流を評価
#### 腹膜炎または閉塞を探す
#### 検査は明確な問いに答える

## 症状の病歴
### 疼痛：発症、部位、放散、性状、疝痛
#### 内臓痛は自律神経求心路共有で正中びまん性
#### 壁側腹膜炎症は鋭い局在痛と筋性防御
#### 疼痛移動は有用だがパターンは不完全
#### 突然最大の疼痛は緊急評価
### 嘔吐：量、色、胆汁、血液、便臭
#### 反復嘔吐で塩化物と水素イオン喪失
##### 収縮性アルカローシス、カリウム欠乏、腎障害
#### 便臭性嘔吐は遠位閉塞または瘻孔
#### 逆流および反芻と区別
### 嚥下障害：開始、固形物、液体、進行
### ディスペプシアは症状群で最終診断でない
### 排便習慣：基準、血液、夜間、脂肪便
#### 表面の鮮血も混在血も近位病変を除外せず
#### 鉄とビスマスは出血なしに便を暗くする
### 黄疸：尿、便、痒み、曝露
#### 慢性肝疾患の可能性があれば関連症状

## 背景とリスク
### 手術、ヘルニア、腸疾患、癌、妊娠
### 手術歴は癒着リスクを高めるが証明せず
### 薬剤は潰瘍、出血、運動異常を生じる
#### 抗炎症薬、抗血栓薬、オピオイドを確認
### 食事は中立的かつ具体的に尋ねる
### 家族歴：癌、ポリポーシス、炎症性疾患
### 社会歴：衛生、渡航、住居、ストーマ管理

## 即時の生理学的評価
### 吐血または意識低下による気道リスク
### 呼吸、脈拍、血圧、再充満、精神状態
### ショック、敗血症、出血、穿孔、閉塞を探す
### 早期の正常ヘモグロビンは大量出血を除外せず
#### 血漿と赤血球が同時に失われる

## 全身および腹部診察
### 苦痛、筋萎縮、蒼白、黄疸を観察
### 手：ばち指、手掌紅斑、羽ばたき振戦
### 慢性肝疾患徴候は文脈を支持するのみ
### 尊厳を守り下胸部から鼠径部まで露出
### 腸雑音の診断精度は限られる
### 疼痛部位から離れ優しく触診、顔を観察
#### 随意性筋性防御と不随意性硬直
#### 腹膜刺激が示されれば反跳痛は不要
#### 動脈瘤疑いで強い触診をしない
### 移動性濁音は超音波より感度が低い
### 直腸指診は治療を変える場合のみ
### 腹腔外も診察する

## 基本検査
### 検査は症候群に従う
### 血球数、電解質、血液ガス、肝機能検査
### 推移と検査前確率で解釈
#### 乳酸正常は早期腸間膜虚血を除外せず
#### 軽度リパーゼ上昇は膵炎以外でも生じる
#### 便潜血は出血部位を示さない
### 便検査は炎症所見、集団発生、渡航で

## 画像診断と内視鏡
### 腹部単純画像：適応は限られる
### 立位胸部画像陰性でも穿孔あり得る
### 超音波は胆石、胆道、腹水に適する
### コンピュータ断層は閉塞、穿孔を評価
### 出血や虚血には緊急の血管造影
### 内視鏡は観察、生検、治療を行う
#### 狭窄でカプセルが滞留し得る
#### 逆行性胆道膵管造影は主に治療目的

## 急性疼痛と外科コンサルテーション
### 蘇生と診断を同時に進める
### 反復診察なら鎮痛で所見は隠れない
### 時間依存性疾患は早期に外科へ
### 直ちにエスカレーションする病態
#### 腹膜刺激徴候、遊離ガス、絞扼、虚血
#### 動脈瘤破裂、異所性妊娠、捻転
### フレイル、妊娠、免疫抑制で徴候乏しい
### 治療後の再評価も診断の一部