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module: 048-02
language: ja
chapter: 48
title: "肝臓、胆道、膵臓疾患"
module_title: "肝予備能、門脈不全、胆道敗血症、膵性全身損傷"
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# 肝予備能、門脈不全、胆道敗血症、膵性全身損傷

## 肝機能検査の三軸
### 肝細胞損傷、胆汁流障害、予備能喪失
### アミノトランスフェラーゼは損傷細胞から漏出
#### 改善でも機能肝細胞枯渇でも低下
### プロトロンビン時間は速く、アルブミンは遅い
### 基準上限比の比較でパターンを定量
#### 肝細胞性パターンはウイルス、毒性、免疫、虚血
#### 胆汁うっ滞性パターンは閉塞、浸潤、小胆管疾患
### 進行肝硬変でも値は軽度に留まり得る

## 黄疸と薬物性肝障害
### 画像前に黄疸を局在する
### 抱合型は排泄不全または閉塞
### 発熱を伴う有痛性黄疸は感染性閉塞
### 無痛性黄疸は膵・胆道・肝悪性腫瘍
### 再曝露を含む完全な曝露時系列
### 予測可能な用量依存性と特異体質性遅発性
### 再曝露はより重症化し得る

## 急性肝不全
### 危険は出血だけでない
#### 脳浮腫、低血糖、ショック、腎不全
### 集中治療で血糖、神経、酸塩基を反復
### 鎮静薬は脳症を隠す
### パラセタモール疑いにNアセチルシステイン
#### 時刻・総量不明でも除外しない
### 原因を並行検索し紹介を遅らせない
### 予防的血漿は評価と移植判断を曖昧に

## 肝硬変の循環と止血
### 線維隔壁と再生結節が類洞抵抗を上げる
### 内臓血管拡張が有効動脈量を下げる
#### 腎は充満不足と認識しナトリウム保持
### 側副路は肝除去を迂回し静脈瘤形成
### 脾鬱血は血小板を減らす
### 脆い再均衡状態の止血
#### 検査は抗凝固因子喪失を捉えない

## 腹水と腹膜炎
### 新規、悪化、入院時に穿刺
### 血液培養瓶への接種で収量増加
### アルブミン勾配で門脈圧性を推定
### 白血球正常や発熱なしで除外しない
### 定型的凝固異常で診断を遅らせない
### 好中球閾値で培養前に治療
### 多菌培養や局所徴候は二次性腹膜炎
### 利尿はナトリウム保持と有効容量の均衡
#### 過剰利尿は腎障害、低ナトリウム
### 大量穿刺はアルブミン補充が必要

## 静脈瘤出血
### 門脈圧を上げる過剰容量を避ける
### 気道保護、血管作動薬、抗菌薬、結紮
### タンポナーデは一時的橋渡し
### 早期シャントは有益だが脳症悪化
### 二次予防はベータ遮断薬と反復結紮
### 潰瘍など併存病変を確認

## 脳症と腎障害
### アンモニア濃度との相関は弱い
### 出血、感染、過剰利尿、鎮静薬を探す
### ラクツロースは結腸で窒素を捕捉
### 腎障害を自動的に肝腎症候群としない
#### 容量喪失、敗血症、腎毒性薬を先に
### 肝腎生理は内臓血管拡張と腎血管収縮
#### アルブミン負荷が診断を支持
### 尿ナトリウム単独は誤る
### 血管収縮治療中は虚血を監視

## 脂肪性肝疾患と胆道疾患
### 脂肪性肝疾患はインスリン抵抗性の一部
#### 脂肪化より線維化段階が転帰を予測
### 非侵襲得点で全員を生検しない
### 胆道痛は疝痛より一定
### 胆管炎は閉塞胆管の背後の敗血症
#### 抗菌薬だけでは無菌化できない

## 急性膵炎
### 酵素活性化の後に血管漏出
### 適合する組合せで診断、三つは不要
### 酵素高値は重症度を示さない
### 持続臓器不全が重症を予測
### 大量輸液でなく滴定した晶質液
#### 過剰は肺・腹部浮腫を悪化
### 早期経腸栄養は腸管完全性を保つ
### 介入は遅らせ段階的に
### 緊急胆管膵管造影は胆管炎・閉塞のみ

## 慢性膵炎、癌、最終整理
### 外分泌・内分泌組織の破壊
#### グルカゴン予備能低下で低血糖
### 酵素はリパーゼ単位で最初の一口から
### オピオイドだけに依存しない疼痛管理
### 癌は腫瘤より生理的閉塞で発症
#### 処置で根治手術を遅らせない
### 検査値改善は回復ではない
### 責任者と再評価時刻を定める