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module: 047-02
language: ja
chapter: 47
title: "食道、胃、腸管、肛門直腸疾患"
module_title: "消化管局在、粘膜損傷、閉塞、出血、炎症制御"
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# 消化管局在、粘膜損傷、閉塞、出血、炎症制御

## 管腔に沿った局在
### 管腔内容物の経路を追う
### 嚥下開始は口腔、咽頭、脳神経
### 胸骨後つかえは食道通過
### 嘔吐は近位推進不全か中枢刺激
### 膨満と排便・排ガス停止は遠位閉塞
### 同じ症状が複数高位で起こる
#### 解剖、時期、内容、生理的結果を合わせる

## 口腔咽頭性嚥下障害
### 不顕性誤嚥があり得る
#### 湿性嗄声、食事時咳、反復肺炎
### 嚥下造影や内視鏡評価で方略を試す
### 食形態変更は誤嚥も水分も減らす
#### 無期限処方せず再評価
### 実際の食物で方略を試す
#### むせがなくても安全とはしない
### 経管栄養は誤嚥を完全に防がない
### 口腔ケアは誤嚥される菌量を減らす

## 食道性嚥下障害と逆流
### 固形物から進む困難は管腔狭小
#### 癌、消化性狭窄、輪、好酸球性炎症
### 発症から固形・液体双方なら運動障害
### アカラシアは弛緩しない括約筋上に貯留
#### 夜間逆流と誤嚥
### 症状は酸曝露と常に一致しない
### プロトンポンプ阻害薬は食前に最も働く
### 警告所見で内視鏡診断へ移る

## 胃粘膜損傷
### 粘液・重炭酸層、緊密上皮、血流
### 非ステロイド性抗炎症薬は全身作用と局所作用
### ヘリコバクター・ピロリは粘液ニッチで炎症
#### 併存は潰瘍リスクを著増
### ディスペプシアだけでは潰瘍を同定できない
### 抑制薬は検査の偽陰性を作る

## 上部消化管出血
### 診断前に循環・気道問題
### 初期ヘモグロビンは正常なことがある
#### 平衡前に全血を失う
### 輸血は一閾値でなく個別化
#### 過剰は門脈圧を上げる
#### 不足は心・脳を傷つける
### リスク分類は進行出血を上書きしない
### 再出血は再内視鏡、塞栓、手術
### 抗凝固の再開は能動的に決める
### 静脈瘤は内視鏡前に血管作動と抗菌薬

## 下痢と補水
### 浸透圧性は絶食で減る
### 分泌性は絶食中も続く
### 経口補水はナトリウム・グルコース共輸送
#### 水だけではナトリウム喪失を補えない
#### 高濃度甘味飲料は浸透圧性下痢を悪化
### 毒素症候群では抗菌薬が害となる
### 推定欠乏と継続喪失を分ける
### 血便や発熱では腸運動抑制薬を避ける

## ディフィシル疾患とセリアック病
### 定着抵抗性喪失と毒素性大腸炎
### 適合症候群の非成形便だけ検査
### 核酸検出は毒素損傷を証明しない
### 劇症型は早期外科評価
### セリアック病は鉄欠乏だけのことも
### グルテン摂取中に血清検査
#### 検査前除去食は粘膜を治し診断を隠す

## 炎症性腸疾患
### カルプロテクチンは炎症を示し原因は示さない
### 粘膜治癒後も症状が続き得る
### 急性重症潰瘍性大腸炎は全身救急
#### 入院、静注糖質コルチコイド、血栓予防、外科
#### 数日以内に反応を評価
#### 失敗なら救済療法か結腸切除
### オピオイドと抗コリン薬は拡張を悪化
### 外科相談を遅らせない

## 閉塞と腸間膜虚血
### 上流に液・ガスが貯まる
#### 嘔吐、第三腔喪失、誤嚥リスク
### 蠕動が障害へ働き疝痛性となる
### 持続痛とアシドーシスは絞扼を示唆
### 減圧は病変を除かない
### 鎮痛を控えない
### 非手術管理は虚血徴候がない場合のみ
### 虚血は診察以上の強い腹痛
#### 心房細動、動脈硬化、低流量ショック
#### 正常な乳酸でも安心できない

## 便秘、肛門直腸出血、最終記録
### 便秘は排便頻度だけではない
### 便塞栓周囲の溢流性下痢
### 肛門直腸出血は視診・診察する
### 症状制御と脅かされた腸を区別
### 高位、機序、容量、危険を記録
### 悪化が続けば症状改善は治癒でない