---
module: 046-01
language: ja
chapter: 46
title: "統合的な病棟症例提示、申し送り、継続診療"
module_title: "基礎"
source_sha256: 74d666b8a7fae82995e75e71786f8c809f79d758b3fbeb35724efbfaa180d08d
---
# 統合的な病棟症例提示、申し送り、継続診療

## 概説と初回接触
### 不完全な情報を安全な行動へ変換
#### 脅威同定、表現、順位、検査、治療、修正
### 病棟診療は人、勤務帯、施設をまたぐ連携
### 申し送りは推論と今後の課題を保つ
### 病歴聴取より先に生理学的脅威を治療
#### 血圧正常でもショックは除外できない
### 本人確認、アレルギー、妊娠、意思決定支援
### 治療前の状態を記録する
#### 治療反応は機序の識別に役立つ

## 問題表現と問題リスト
### 背景、時間経過、症候群、重症度を一文に
### 急性、局在性、炎症性、進行性などの修飾語
### 陰性所見は信頼でき識別に役立つ場合のみ
### 早すぎる診断名を避けデータで更新
### 症候群、確定診断、合併症、障壁を区別
### 因果関係を保ち重複を統合
### 脅威、可逆性、時間、患者優先で順位づけ

## 鑑別診断
### 解剖、機序、時間経過から作る
### 高頻度、危険、患者固有の原因
#### 順位のない長いリストは安全ではない
### 主要候補の支持と反証の根拠
### 安定患者では診断の時間が治療的
### 不可逆的損傷の恐れには即時の経験的治療
### 治療失敗時は代替診断を再検討

## 検査戦略
### 各検査には明確な目的がある
### 各結果が行動をどう変えるか予測
#### 行動を変えないなら検査を再考
### 安全なら治療前に良質な検体を採取
### 予想外の結果を確認する
### 重大結果は閉ループで伝える
#### 受信者、意味、行動、エスカレーション

## 治療計画と治療的試行
### 目標と機序に沿って記載
### 薬剤、用量、経路、間隔、見直し、中止条件
#### 他の臨床家が安全に継続できる
### 試行には標的、時間枠、代替解釈
#### 無反応は誤診、投与不足、疾患、時間
### 異なる時間軸で利益を均衡
#### 厳格な血糖管理より低血糖予防
#### 中止した予防薬は再開を見直す

## 薬剤照合
### 入院前使用と現処方、退院時処方を比較
### 患者、薬局、プライマリケアなど複数の情報源
### 相違は意図的か非意図的か
#### 欠落、重複、濃度の誤り
#### 腎機能調整の失敗、有害薬の再開
### 高リスク：抗凝固薬、インスリン、オピオイド
### 休薬には理由と再開基準を記録
#### 説明のないリストは曖昧さを渡す
### 入手、費用、手先の機能、認知を確認

## 回診、エスカレーション、不確実性
### 推移、摂取、機器、結果、反応を確認
### 各問題の状態、行動、監視、エスカレーション
### 懸念は安心できるスコアより優先
### 生理悪化や現場能力超過でエスカレーション
#### まず緊急度、次に背景と具体的依頼
#### 安全でなければ上位階層へ粘り強く
### 不確実性を段階づけ：既知、可能性、危険
#### 観察、発動閾値、追跡で安全網
### 診断エラー：アンカリング、早期終結
#### 他に何か、何が整合しないかを問う

## 申し送りと記録
### 行動に不可欠な情報から始める
### 課題：何を、なぜ、いつ、誰が、予想、異常時
### 閉ループの質問と復唱
### 未解決の危険は直接伝える
### 適時、事実、作成者明確、有用な診療録
### 観察、報告、推論を区別
### 評価的判断なしに行動を記述

## 退院計画と継続診療
### 退院計画は入院時から始める
### 安定とは現監視環境の外で安全に管理
### 責任者付き保留検査と警告症状
### ティーチバックと利用しやすい書面
### 原因と害を起こしやすくした条件へ対処
### 多疾患併存：利益、負担、目標
#### 臓器間で専門医を調整
### リハビリと社会的支援は疾患治療

## 共同意思決定、治療目標、安全
### 選択肢、転帰、不確実性、負担、価値観
### 蘇生の決定は心肺停止への対応のみ
### 緩和ケアは疾患標的治療と並行
#### 放棄でなく快適性と連携を強化
### 有害事象後：安定化、開示、証拠保存
### 教育より標準化と優れた設計
### 公正な文化：エラー、近道、無謀を区別