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module: 038-02
language: ja
chapter: 38
title: "敗血症、抗微生物薬適正使用、感染予防"
module_title: "動的敗血症診療、診断適正化、伝播遮断"
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# 動的敗血症診療と伝播遮断

## 並行過程としての認識
### 疑いも臓器障害も特異的でない
#### 肺炎は敗血症なしに低酸素を起こす
#### 膵炎、出血、肺塞栓、副腎クリーゼ
### 生理危機を治療しつつ証拠を組み立てる
### 介入への反応が確率を変える

## 不均一な循環と臓器障害
### メディエーターは緊張低下と透過性亢進
#### 総体水分増加でも有効動脈血液量減少
### 右心負荷、不整脈、人工呼吸が拍出制限
### 全体血圧が許容でも局所酸素供給不全
### 同じ血圧でも灌流により対応が異なる
### 急性呼吸促迫症候群は含気肺を減らす
### 腎障害は単純低血流だけでない
### 一臓器不全は他臓器の需要を増す
#### 一得点より推移と予備能

## 乳酸の解釈
### アドレナリン刺激は酸素下でも乳酸産生
### 肝除去低下、発作、ベータ刺激薬、チアミン
### 輸液で正常化を求めるとうっ血を起こす
### 再充満、皮膚温、意識、尿量、超音波と読む

## 治療試験としての輸液
### 重症度に応じ平衡等張晶質液
### 一回拍出量、灌流、うっ血を問う
### 受動的下肢挙上は可逆的な容量負荷
### 変動指標は律動と換気条件が必要
### 静的中心静脈圧は予測に乏しい
### 反応性があっても輸液不要なことがある
### 各ボーラス後にうっ血を再評価
#### 灌流改善なく肺うっ血増加なら反復しない

## 昇圧薬と強心薬
### 低血圧が強ければノルアドレナリン早期
#### 末梢静脈から開始し有害な遅延を回避
#### 留置部位を確認し漏出に即対応
### バソプレシンは必要量を減らす
### アドレナリンは乳酸と不整脈を増やし得る
### 強心薬は低心拍出と持続低灌流に限る
### 必要量増加は単なる用量不足でない
#### 出血、タンポナーデ、感染源、酸血症

## 抗菌薬と診断適正化
### 緊急性は感染の可能性と結果に比例
#### ショック、髄膜炎、好中球減少は即時
#### 安定し証拠が弱ければ焦点化した診断
### 初回量は十分に、負荷量は保つ
### 別々の部位から十分量の血液培養
#### 充填不足は感度を下げる
#### 汚染は不要治療を増やす
### 尿培養は尿路感染が妥当な場合
### パネル外菌は検出せず保菌を拾う
### 無差別に控えず治療前に正しい検体

## 感染源制御
### 抗菌薬問題を解剖問題へ変える
### 遅延で菌増殖、毒素、炎症信号が続く
### 壊死性感染は完全画像前に探索
### 表面拭い液は誤らせるため深部検体
### 何を、誰が、いつ、どの生理条件で
### 高リスクなら経皮排液、段階的手術
### 残存貯留と再閉塞を確認する

## 再評価とスチュワードシップ
### 期間の終わりでなく数時間以内に再評価
### 菌と感受性が信頼できれば狭域化
### 培養陰性敗血症には複数の原因
### 持続発熱だけで薬剤幅不足とはしない
### 抗微生物薬適正使用はまず患者を守る
#### 毒性、クロストリジオイデス、微生物叢
### 無症候性細菌尿は診断害を示す
#### 膿尿や濁り・臭気は非特異的
#### 培養は新規組織侵入を説明すべき

## 伝播遮断
### 除去、環境設計、作業系、個人防護の階層
### 手指衛生はアクセスや人員不足で失敗
### 交換しない手袋は運搬体になる
### 保菌は不明なため標準予防策を全患者に
### 換気は空気感染リスクへの集団的制御
### サージカルマスクは感染源制御と飛沫
### 呼吸用防護具は適合確認で吸入を減らす
### 器具には適応、手順群、抜去条件
### チェックリストは危険手技を止めて成功
### 重要器具は滅菌、準重要は高水準処理
### 有機物は菌を遮蔽するため先に洗う
### 集団発生は症例超過と定義確認
#### ゲノム類似は疫学を代替しない

## 回復と最終記録
### 回復期も能動的診療である
### 筋量減少、ニューロパチー、認知、睡眠
### 感染源、培養、耐性菌、真のアレルギー
### 感染源の確度と未除外の模倣疾患
### 惰性で残る急性期薬を中止する
### 再入院は未完了の回復過程