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module: 038-01
language: ja
chapter: 38
title: "敗血症、抗微生物薬適正使用、感染予防"
module_title: "基礎"
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# 敗血症、適正使用、感染予防

## 敗血症の概念と病態生理
### 感染への制御不全反応による臓器障害
#### 培養結果ではなく症候群
#### 発熱や低血圧がなくても生じ得る
### 自然免疫受容体、補体、凝固、内皮
### 炎症促進信号と抗炎症信号が同時に生じる
#### 組織損傷と免疫疲弊
### 血管拡張と漏出で有効循環血液量減少
### 血圧が十分でも微小循環シャント
### 乳酸はリスク指標でありその推移が有用
#### 正常値でも重症敗血症は除外できない
#### 持続上昇は輸液追加でなく再評価

## 認識と鑑別診断
### 感染に急性の臓器悪化を伴う
### 高齢、妊婦、新生児、免疫抑制で非典型
#### 好中球減少は局所炎症を隠す
#### ベータ遮断薬は頻脈を隠す
### スコアは臨床判断の代わりにならない
### 医療機器を含め感染源を診察する
### 非感染性類似病態を探す
### 敗血症性ショックは昇圧薬と乳酸上昇
#### 灌流破綻時は基準を待たない

## 即時評価と培養
### 気道、呼吸、循環、血糖、尿量を評価
### 各介入後に再評価する
### 遅延なければ抗菌薬前に血液培養
### 分子検査は診断を早め得る
#### 定着を検出する場合がある
#### パネル陰性でも標的外菌は除外不可

## 抗微生物薬の投与時期と選択
### 同じ時計でなく重症度に比例した緊急性
#### ショックでは迅速培養後に緊急投与
#### 安定し不確実なら焦点を絞った検査
### 経験的選択は感染源、曝露、耐性、宿主
### 敗血症は分布、蛋白結合、除去を変える
#### 腎機能障害でも負荷量が必要
### 毎日再評価し狭域化、最適化、期間設定
### 改善だけでは診断は証明されない

## 輸液、血管作動療法、臓器支持
### 反応を評価しつつ晶質液ボーラス
#### 画一的大量投与は予備能低下で有害
### 下肢挙上、再充満、尿量、意識、心エコー
### 分布異常性ショックはノルアドレナリン
### 一部の心筋機能障害に強心薬
### 糖質コルチコイドは昇圧薬依存性のみ
### 過剰伸展回避、血糖、せん妄の管理
### 輸血は酸素運搬と出血状況に従う

## 感染源制御
### 抗菌薬は排膿も壊死除去もできない
### 排液、デブリ、手術、閉塞解除、抜去
### 安全に可能となり次第実施する
#### 壊死性感染や穿孔で画像待ちをしない
### 深部培養を採取する
### 改善しなければ別の感染源を探す

## 抗微生物薬適正使用
### 毒性、耐性、費用を抑え最良の転帰
### 監査、フィードバック、アレルギー確認
### 無症候性細菌尿は定められた場合のみ
### 定着やウイルス性症候群は治療しない
### バイオマーカーは単独で決めない
### 期間は症候群、感染源、宿主、反応
#### 多くは従来より短期間でよい
#### 自動的延長は有害になり得る

## 予防策と医療機器関連感染
### 標準予防策はすべての患者に適用
#### 手袋は手指衛生の代わりにならない
#### 汚れ、芽胞、集団発生時は石鹸と水
### 接触、飛沫、空気予防策は経路が異なる
### 隔離は孤独とケアの見落としを生む
### 侵襲的機器はすべて防御障壁を破る
#### 継続する適応と毎日の確認
### 尿道カテーテルは正当な適応と早期抜去
### 人工呼吸器では鎮静最小化と口腔ケア
### 手術では適時予防投与とクリッパー
#### ドレーンは予防投与継続の理由でない

## 環境制御と集団発生
### 清掃、消毒、滅菌は異なる
### 処理方法は器具の接触部位で決まる
### 有機物は消毒を妨げる
### 診断確認、症例定義、人、場所、時間
### ゲノム上の関連には疫学的文脈が必要
### 報告、検体保存、制御策の監査

## ワクチン接種と回復
### ワクチンは感受性と重症化を減らす
#### 生ワクチンは免疫抑制、妊娠で危険
### 職員はワクチン、適合確認、針刺し予防
### 針刺し後は応急処置、同意検査、予防投与
### 生存者は筋力低下、認知変化、臓器障害
### 薬剤照合、耐性記録、リハビリ計画