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module: 037-02
language: ja
chapter: 37
title: "抗菌薬、抗ウイルス薬、抗真菌薬、抗寄生虫薬"
module_title: "曝露目標に基づく抗微生物治療と耐性を意識した処方"
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# 曝露目標と耐性を意識した処方

## 定量的仮説としての処方
### 部位の遊離薬物曝露、許容不能な害なし
### 感受性でも未排液膿瘍は補えない
#### 閉塞腎、感染人工物も同様
### 診断、菌、部位、感染源、宿主を見直す

## 薬力学標的
### ベータラクタムは阻止濃度超過時間
#### 間隔短縮または点滴延長
### アミノグリコシドは高い最高濃度と後効果
#### 適切な患者で大用量間欠投与
### バンコマイシン等は曲線下面積
### 指標は集団モデルで個人の保証でない

## 重症疾患と用量の個別化
### 毛細血管漏出で親水性薬の分布拡大
#### 初期濃度が下がる
### クリアランスは急減または増大
### 透析と体外回路は除去・吸着
### 負荷量は分布で決まる
#### 腎不全でも必要なことがある
#### 維持量はクリアランスに合わせる
### 実体重、理想体重、補正体重は別
### 推定式は急性変化中に使えない
### 採取時刻不正確な濃度は解釈不能
#### 患者固有モデルを更新する

## 組織移行
### 遊離濃度、脂溶性、イオン化、障壁
### 髄膜炎症で一部ベータラクタム移行増
#### 髄液標的は血清より厳しい
### ニトロフラントインは尿中高濃度のみ
### ダプトマイシンはサーファクタントで不活化
### アミノグリコシドは酸性嫌気性膿瘍で弱い
### 感染区画に薬を合わせる

## ベータラクタムアレルギー
### 原因薬、時期、症状、その後の耐容
### 消化器症状は不耐
### 軽い過去の発疹と即時・重症反応
### 負荷・正式検査で誤表示を除く
#### 不安定な急性期に無計画に行わない
### 脱感作は一時的耐容
#### 中断すれば効果が失われる
### 重症反応では再曝露回避

## 耐性と毒性の監視
### ベータラクタマーゼは基質と阻害薬で異なる
#### 誘導性AmpCは治療中に出現
#### カルバペネマーゼは最終選択薬を損なう
### 結合蛋白変化でメチシリン耐性
### 分子標識には表現型感受性も必要
### アミノグリコシドは腎、前庭、蝸牛毒性
#### 耳鳴り・平衡障害がクレアチニンに先行
### バンコマイシンは計算曝露を標的
#### 点滴時紅潮はアナフィラキシーと別
### 監視は最低曝露の確保も目的

## 群固有の抗菌薬選択
### マクロライドとテトラサイクリンは細胞内へ
#### 非定型呼吸器菌を覆う
### リネゾリドは経口吸収と肺移行
#### 長期で骨髄、神経、ミトコンドリア障害
### フルオロキノロンは便利だが生態的影響大
#### 金属とのキレートで吸収低下
### リファンピシン単剤は速く耐性化
#### 酵素誘導で他剤を無効化

## 併用療法
### 四目的は経験的活性、多菌性、相乗
#### 単一段階逃避の耐性抑制
### 微生物が明確なら重複を止める
### 二重グラム陰性菌治療はほぼ無益
### 結核とHIVは併用が正当化

## 抗ウイルス・抗真菌・抗寄生虫の曝露
### ヘルペス薬はリン酸化後に作用
### 重症インフルエンザは遅くても治療
#### 肺炎は炎症で悪化し得る
### 抗レトロウイルス薬中断で耐性選択
### アゾール曝露は食事、胃酸、相互作用で変動
### エキノキャンディンは尿、眼、中枢で低濃度
### 真菌の生態学的優位を逆転
#### 呼吸器カンジダは通常定着
#### 血中カンジダは全身治療
### 重症マラリアは直ちに非経口治療
### 休眠肝型根絶は酵素評価後

## 治療失敗の見直しと終了
### 反射的広域化でなく構造化した見直し
#### 膿、閉塞、壊死、異物
### タイムアウトで継続、狭域化、経口化、中止
### 改善中も薬剤固有の毒性監視
### 期間は習慣でなく症候と証拠から
### 静脈路は本質的に強くない
### 治癒を完了する最も害の少ないレジメン