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module: 036-02
language: ja
chapter: 36
title: "伝播、病原性、宿主防御、診断微生物学"
module_title: "曝露連鎖、免疫表現型、微生物学的推論"
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# 曝露連鎖、免疫表現型、微生物学的推論

## 因果連鎖としての感染
### 保有宿主、伝播、侵入門戸、宿主、損傷
#### どの環を切っても発症を防げる
### 同じ菌が定着、局所感染、血流侵入
### 陽性検査は診断そのものではない
#### 曝露、部位、宿主、菌量、検査時期を統合

## 伝播と曝露歴
### 呼吸器粒子は粒径の連続体
#### 大きく湿った粒子は速く沈降
#### 小さいエアロゾルは換気不良で蓄積
### 表面での検出は接触経路を証明しない
### 空間、換気、滞在時間、距離、間隔を聴取
### リスクは接種量と宿主防御で決まる
### 実際に連鎖を切る手段を選ぶ

## 侵入門戸と感染成立量
### 侵入門戸とニッチの適合が必要
#### 胃酸、線毛、尿流、無傷の角化皮膚
### 胃酸抑制、カテーテル、創傷が障壁を変える
### 感染成立量は条件依存性
#### 組織へ直接入れば少数で発症
### 既存免疫は侵入でなく進行を減らす

## 病原因子と宿主損傷
### 病原因子は有利な形質
#### 付着因子、莢膜、分泌装置、シデロフォア
### 文脈中でのみ疾患を作る
#### 莢膜は血中で有利
#### 耐酸性は胃通過に重要
### 損傷は微生物駆動、免疫駆動、または双方
#### 細胞傷害性リンパ球は守る臓器も傷つける
#### 肉芽腫は菌を封じつつ組織を歪める
#### 敗血症は調節不全宿主応答
### 臨床改善は殺菌より遅れ得る

## 自然免疫と獲得免疫
### 自然免疫は時間を稼ぎ獲得免疫を方向付け
#### 補体はオプソニン化、誘引、膜侵襲複合体
#### 過剰活性化は内皮を傷つける
### クラススイッチ応答には通常T細胞補助
### CD8陽性細胞は細胞内ペプチド提示細胞を殺す
### 記憶細胞は速く少量抗原に応答
### ワクチンの防御相関は異なる
#### 血中抗体は侵入を防ぐ
#### T細胞記憶は主に重症化を防ぐ

## 免疫表現型
### 好中球減少：細菌と糸状菌、膿が乏しい
### T細胞欠損：日和見感染、肉芽腫形成低下
### 抗体欠損：莢膜性呼吸器細菌
### 終末補体欠損：侵襲性髄膜炎菌
### 無脾症：莢膜菌と感染赤血球
### 排他的一覧でなく確率の変化
### 二次性免疫不全は用量と期間で変わる
#### 移植後の時期がリスク推移を予測
### 薬剤、用量、投与日、細胞数、脾機能を記録
#### 「免疫抑制」の一語ではリスクを表せない
### 重症度に比べ乏しい炎症は危険の手掛かり

## 検体と採取
### 検体は診断仮説の物理的標本
#### 唾液混入喀痰は口腔細菌叢を表す
#### 潰瘍拭い液は骨内菌を代表しない
### 部位、症候群、免疫状態、抗菌薬を記載
### 抗菌薬投与前に培養を採取
### 反復低容量セットより十分な血液量
#### 別々の静脈穿刺で汚染を識別
### 容器、温度、酸素曝露、輸送時間が影響
### 生検では培養用の未固定組織も採る

## 検査法
### グラム染色は速いが菌量に依存
#### 陰性でも低密度疾患を除外できない
### 難培養性や既治療の菌は培養で育たない
### 組織学は組織侵入を示し因果性を確立し得る
### 核酸増幅は分析感度が高い
#### 定着や死菌も検出する
#### 陰性は正しい部位・時期でのみ有用
### 血清学は遅延し宿主依存性
#### 生涯抗体は曝露を示すが活動性は示さない

## 確率と検査依頼
### 予測値は検査前確率に依存
#### 低リスクでは偽陽性が真陽性を上回り得る
#### 高リスクでは陰性後も残余確率が大きい
### 検査前確率を明示する
### 各結果で何が変わるかを注文前に決める
#### 行動を変えない検査は害を増やす

## 感受性、スチュワードシップ、報告
### ブレイクポイントは薬物曝露と転帰証拠を統合
### 部位により遊離薬濃度が異なる
### 結果が治療を変えるときに検査する
#### 成形便や無症状の尿検査は保菌を見つける
### 観察と推論を分ける
#### 器具のある患者の持続検出は真の菌血症かも
### 治療計画でループを閉じる