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module: 033-02
language: ja
chapter: 33
title: "損傷、変性、炎症性関節炎、自己免疫疾患"
module_title: "パターンに基づくリウマチ診療、四肢救急、免疫治療戦略"
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# パターンに基づくリウマチ診療と四肢救急

## パターンの定義
### 滑膜炎は腫脹、熱感、能動・他動制限
#### 深い関節では腫脹が隠れる
### 腱痛は抵抗性収縮・伸張で再現
### 能動運動だけの痛みは収縮組織
### 炎症性は長いこわばり、運動で改善
### 機械的は使用で悪化、休息で軽快
### 分布が識別力を加える
#### 対称性中手指節・近位指節間は関節リウマチ
#### 爪変化を伴う遠位指節間は乾癬性
#### 突然の第一中足趾節炎は痛風

## 外傷評価
### 受傷機転が隠れた損傷を予測
#### 荷重下の捻りは靱帯と半月板
#### 手を突く転倒は手関節から肘・肩
### 整復前後の運動・感覚と触知脈
### 温かく桃色でも動脈損傷はあり得る
#### 側副血行が隠す

## コンパートメント症候群
### 無脈で診断せず、灌流救急
### 骨折、挫滅、再灌流、熱傷、包帯
### 最初に静脈流出が障害
#### 間質圧がさらに上昇
#### 毛細血管流と神経伝導が低下
### 鎮痛薬要求の増加、他動伸張痛
### 鎮静、区域麻酔、幼少で痛みが隠れる
### 圧測定で筋膜切開を遅らせない

## 熱い関節と穿刺
### 別原因が示されるまで感染として扱う
### 滑液白血球数は各関節炎で重なる
### グラム染色では感染を除外できない
### 関節培養陰性でも血液培養陽性
### 人工関節感染は抗菌薬前に検体採取
### 少量なら治療を最も変える検査

## 骨髄炎
### 血行性は小児の骨幹端、成人の椎体
### 連続性は外傷、手術、潰瘍
### 虚血・神経障害性足は送達と治癒不良
### 表面拭い液より深部培養
### 壊死骨除去、血流回復、免荷

## 変形性関節症と痛風
### 変形性関節症は関節全体の不適応
#### 軟骨自体には神経がない
#### 画像と症状の不一致
### 鎮痛薬はリハビリを代替しない
### 高尿酸血症は必要だが十分でない
### 沈着の乱れが好中球炎症を起こす
### 尿酸降下は結晶負荷を溶かす
#### 沈着の動員で早期発作
#### 予防薬で早期中断を防ぐ

## 関節リウマチと脊椎関節炎
### パンヌスが軟骨、骨、腱を損なう
### 不可逆損傷前に早期治療
### 活動性は抗体価でなく関節と機能
### 腫脹なき痛みは他原因を検討
#### 線維筋痛、構造損傷、気分、睡眠
### 持続腫脹は損傷を進める
### 炎症性腰背部痛はパターンである
### ヒト白血球抗原B27は無差別検査に不向き
### 痛い充血眼と羞明は緊急眼科

## 全身性エリテマトーデスと強皮症
### 抗核抗体だけでなく整合する証拠
### 腎炎は静かなため尿検査必須
### ヒドロキシクロロキンは網膜監視
### 糖質コルチコイド毒性の蓄積と節減
### 新規重症レイノー、指潰瘍は全身疾患
### 腎クリーゼはアンジオテンシン変換酵素阻害薬
#### 高用量糖質コルチコイドでリスク増

## 血管炎と筋疾患
### 無関係な臓器が共通機序で結ばれる
### 触知性紫斑、赤血球円柱、肺胞出血
### 感染、塞栓、薬剤が模倣する
### 長期免疫抑制前に生検
### 視覚危機の巨細胞性動脈炎は即治療
### 筋疾患は疼痛より筋力低下
#### クレアチンキナーゼは正常もある
### 封入体筋炎などの模倣疾患を区別

## 免疫治療戦略
### 未治療リスクと治療リスクを比較
### 結核、肝炎、妊娠を確認
### 発熱は感染、増悪、薬物毒性
#### 反射的な中止・増量は危険
### 制御できる最小累積毒性
### 最終記録は各軸を分けて記載
#### 成功は検査値でなく機能で判断
### 新しい呼吸困難は並行して鑑別
#### 炎症指標低値でも感染は除外不可
### 強い免疫抑制前に予防接種
#### 生ワクチン可否を薬剤と時期ごとに確認