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module: 031-01
language: ja
chapter: 31
title: "神経学的問診、診察、局在診断、検査"
module_title: "基礎"
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# 神経学的問診、診察、局在診断

## 概説と時間経過
### 病変部位、次に病的過程
### 整合する局在診断が検査を導く
#### 偶発的画像所見は解剖に代わらない
### 最後に正常であった時刻を特定
### 発症時最大は塞栓、出血、発作、片頭痛
### 数時間から数日は炎症、感染、圧迫
### 数週から数か月は腫瘍、免疫、変性
### 反復定型的はてんかん、片頭痛、チャネル病

## 症状の定義と背景
### 名称でなく失われた機能を問う
#### めまいは回転性、前失神、平衡障害
#### 脱力は筋力、疼痛、疲労、協調障害
### 発作性事象は目撃者から聴取
### 血管危険因子、腫瘍、免疫、毒物、家族歴
### 抗凝固薬、鎮静薬、ドパミン遮断薬を確認
### 発症前の移動、認知、利き手、希望
### 危険徴候は雷鳴頭痛、髄膜刺激、括約筋障害
#### 完全診察より安定化を優先

## 精神状態
### まず覚醒度と注意
#### 障害されると以降の検査は無効
### 記憶、言語、視空間、実行を問いに応じて
### 得点は教育、言語、文化の影響を受ける
### 急性変動と不注意はせん妄を示唆
### 失語と構音障害、難聴、覚醒低下の区別
### 意思決定能力は個別の決定ごとに評価

## 脳神経
### 視力、視野、瞳孔、眼底、眼球運動
### 相対的求心性瞳孔障害は非対称な視神経障害
### 乳頭浮腫は即時でも普遍でもない
### 上位運動ニューロン性は額を温存
#### 下位運動ニューロン性は同側顔面全体
### 口蓋、声、咳、嚥下の安全性
#### 下位脳神経障害は気道と栄養を脅かす

## 運動系診察
### 筋量、線維束性収縮、不随意運動
### 異なる速度で筋緊張を評価
#### 痙縮は速度依存性、固縮は均一
#### パラトニアは協力や前頭葉で変動
### 真の筋力低下と疼痛、疲労、脱力を区別
### 錐体路性は上肢伸筋と下肢屈筋優位
### ニューロパチー遠位、ミオパチー近位
### 接合部性筋力低下は変動し易疲労
### 反射亢進、クローヌス、伸展性足底反応
### 反射低下は正常変異もある

## 感覚系診察
### 分布を図示、閉眼、リズムと誘導を避ける
### 皮質性感覚検査は一次感覚と注意が前提
### 感覚レベルは脊髄
### 鞍部感覚低下は馬尾または円錐
### 皮節は神経根、固有神経、靴下型
### 顔面と身体の交叉性障害は脳幹
### 機能性は除外より積極的徴候

## 協調運動、立位、歩行
### 指鼻、踵膝、反復拮抗運動
### 測定障害は筋力低下や感覚低下でも生じる
### ロンベルグ試験は視覚なしの立位
#### 閉眼時転倒は固有感覚か前庭の障害
### 異常でなく歩行パターンを記述
### 安全でない患者は介助下で検査

## 局在診断の枠組み
### 大脳半球は対側障害と皮質徴候
### 脳幹は脳神経徴候と対側身体徴候
### 小脳は同側協調障害、筋力低下なし
### 脊髄は病変以下の両側性徴候
#### 高位で下位、以下で上位運動ニューロン
#### 半側損傷は対側の痛覚温度覚障害
### 馬尾は非対称な下位徴候、鞍部、括約筋
### 神経根は放散痛、筋節、皮節、反射
### 接合部とミオパチーは感覚障害なし

## 検査
### CTは血液、占拠効果、水頭症、骨折
### MRIは梗塞、脱髄、後頭蓋窩、脊髄
### 緊急度は臨床的リスクで決定
### 偶発所見は多く診察と対応させる
### 腰椎穿刺は初圧、細胞、蛋白、糖
#### ヘルニアリスクがあれば先に画像
#### 抗微生物療法を遅らせない
### 短時間の正常脳波はてんかんを除外しない
### 神経伝導検査は軸索性と脱髄性を識別

## 統合とコミュニケーション
### 一文で症候群、局在、機序、経過
### 不確実性を明示し診察を反復
### 運転、水辺の安全、転倒、嚥下
### 機能性神経症状症は積極的徴候で診断
### リハビリは診断と並行して開始