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module: 030-02
language: ja
chapter: 30
title: "脳卒中、発作、ニューロパチー、神経変性、頭蓋内圧亢進"
module_title: "時間依存性神経救急、局在診断、縦断的機能低下"
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# 時間依存性神経救急、局在診断、機能低下

## どこで、何が、どの速さで
### 突然最大は血管閉塞、出血、発作、外傷
### 数時間から数日は炎症、感染、代謝、拡大病変
### 数週から数か月は腫瘍、免疫、圧迫、変性
### 最終正常確認時刻からの精密な時系列

## 急性局在性障害は脳卒中として扱う
### 再灌流の利益は時間とともに減る
### 後方循環は複視、嚥下障害、体幹失調
#### 得点が低くても良性ではない
### 低血糖、発作後麻痺、片頭痛前兆が模倣
#### 不確実性は画像検査を早める理由

## 虚血の生理と治療選択
### 動脈閉塞と側副血行不全
### 中心部はエネルギー不全、浮腫、細胞死
### ペナンブラは膜より先に電気機能が消失
#### 低血圧、低酸素、発熱で中心部へ
### 再開通と側副血行は時間枠を超え温存
### 時刻、画像、出血リスクを統合して選択

## 画像と再灌流療法
### 単純コンピュータ断層撮影で出血と占拠効果
#### 虚血早期には正常なことがある
### 血管撮影で大血管閉塞と動脈解離
### 出血除外後に静注血栓溶解療法
### 機械的血栓回収療法は選択例の血栓除去
### 両者は競合せず補完する
### 適格なら完全な診断確定を待たない

## 再灌流判断後の管理
### 経口摂取前に嚥下を評価
#### 不顕性誤嚥が多い
### 二次予防は機序に従う
#### 非心原性には多くは抗血小板薬
#### 適切な心房細動には抗凝固薬
### 申し送りは時刻、抗血栓薬最終服用、画像
### 自然改善は一過性脳虚血発作か再開通
### 原因不明なら仮説に沿い心律動・血管評価

## 出血
### 脳内出血は最初の数時間に拡大し得る
### 深部出血は高血圧性小血管障害
### 高齢者の脳葉出血は脳アミロイド血管症
### 小脳出血は脳幹圧迫、脳脊髄液流閉塞
#### 緊急除去を要することがある
### くも膜下出血は数秒から数分で最大の頭痛
### 早期の動脈瘤閉鎖で再出血を防ぐ
### ニモジピンで遅発性脳虚血の不良転帰減少

## 発作の再構成と重積
### 名称を付ける前に出来事を再構成
### 前兆が局在性発症を示す
### 舌側縁損傷と発作後混乱は支持、必須でない
### 尿失禁と失神後ミオクローヌスは非特異的
### 重積は発作終結機構の失敗
#### 五分で十分量のベンゾジアゼピン
#### 続いて長時間作用型薬、原因検索
### 運動停止後の無反応は脳波で識別
### 初回発作は誘発性か非誘発性か
#### 誘因があっても構造病変を除外しない

## 頭蓋内圧亢進
### 予備能消失中も圧は正常に見え得る
#### その後急峻な圧上昇、偏位、ヘルニア
### 晩期に瞳孔不同、伸展肢位、不規則呼吸
### 低血圧は灌流圧を両側から悪化
### 頸部正中で頭部挙上、低張液を避ける
### 高張食塩水かマンニトールで浸透圧勾配
#### 容量、ナトリウム、腎、血行動態への影響
### 短時間の過換気は脳血管を収縮
#### 長時間では脳虚血を起こす
### 圧勾配で組織偏位し得れば腰椎穿刺延期

## 筋力低下の局在とギラン・バレー
### 上位運動ニューロンは筋緊張・反射亢進
### 下位運動ニューロンは萎縮、線維束性収縮
### 神経筋接合部は変動性・易疲労性、感覚保持
### 伝導検査正常でも小線維障害は除外不可
### ギラン・バレー症候群は神経・自律神経救急
#### 四肢筋力は呼吸悪化を過小評価
#### 努力性肺活量、咳、嚥下を反復監視
#### 二酸化炭素上昇前に挿管が必要
### 自律神経障害で血管作動薬は危険
### 免疫グロブリンか血漿交換、併用利益なし

## 神経変性と縦断診療
### 最初に優位に障害されるネットワーク
### レビー小体型認知症は変動、幻視、睡眠
#### 抗精神病薬への顕著な過敏性
### 行動型前頭側頭葉変性症は脱抑制、無気力
### パーキンソン病は動作緩慢に固縮か振戦
### 運動ニューロン疾患は感覚症候群なし
#### 四肢低下なしに呼吸不全が進む
### 条件をそろえて反復測定
### 階段状悪化は感染、薬剤、血管障害を探す
### 意思を伝えられるうちに話し合う