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module: 020-02
language: ja
chapter: 20
title: "急性腎傷害、慢性腎臓病、腎薬理学"
module_title: "腎傷害表現型、回復軌跡、そして腎代替の決定"
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# 腎傷害表現型、回復軌跡、腎代替の決定

## 症候群としての腎傷害
### 単一病変ではなく濾過と尿量の喪失
### 血行動態、尿細管、間質、糸球体、血管、閉塞
### 腎前性は正常組織の反応を示唆する名称
#### 長時間のストレスは構造的傷害へ進む
#### 尿細管傷害にも可逆的血行動態成分がある
### 灌流、うっ血、曝露、沈渣、推移を評価する
### 乏尿は早い証拠だが交絡を受ける

## 血行動態性とうっ血性の表現型
### 動脈充満低下は交感神経と内分泌を活性化
#### 傷害前なら圧と容量の回復で逆転できる
### うっ血は濾過勾配を減らす
#### リンパ排液障害とナトリウム貯留が加わる
#### クレアチニン上昇だけで輸液を反復すると悪化
### 腹腔内圧と陽圧換気が静脈還流を変える

## 尿細管傷害と修復
### 極性喪失、輸送体再配置、管腔閉塞
### 逆漏出、炎症、血管収縮が低濾過を維持
### 生存細胞は脱分化し移動し増殖する
#### 濃縮能の回復より先に多尿期が来る
### 不適応修復は毛細血管喪失と線維化を招く
#### 生化学的回復は予備能低下を隠し得る
### 色素性傷害は毒性、閉塞、血管収縮の組合せ
#### カリウムとカルシウム異常が先行する

## 間質性、糸球体性、血管性の緊急性
### 間質性腎炎は典型的三徴を欠くことが多い
### 活動性沈渣は糸球体緊急性を高める
#### 遅延は炎症を半月体と瘢痕へ変える
### 血栓性微小血管症は内皮、血小板、溶血
#### 選択機序には時間依存性の特異的治療がある
### 血管疾患では尿が比較的静かなことがある

## 閉塞と減圧
### 尿が続いても閉塞は除外できない
### 早期閉塞では水腎症が乏しい
### 慢性拡張は活動性圧がなくても残る
### 減圧は血尿と閉塞後利尿を生じる
#### 全量でなく一定割合を補充する

## 慢性進行とリスク
### 濾過区分とアルブミン尿という二次元
#### アルブミンは心血管事象を予測する
#### 変化速度が第三の次元である
### 過剰濾過は単一ネフロン圧を上げる
#### 濾過タンパクが炎症と線維化を活性化
### 阻害薬は糸球体内負荷を減らす
#### 初期は濾過低下、長期軌跡は改善する
### 非典型なら調査を終えてはならない

## 透析と開始の決定
### 溶質は拡散、水は膜間圧で除去する
### クリアランスは血流、膜、治療時間で増える
### 尿素の急低下は浸透圧性脳腫脹を起こす
### 持続療法は速度を犠牲に安定制御を得る
#### 凝固と中断が実投与量を下げる
### 腹膜透析は腹膜毛細血管とブドウ糖勾配
#### 混濁排液は緊急採取を要する
### 開始はクレアチニンでなく治療抵抗性生理
#### カリウム、酸性度、容量、尿毒症影響、毒物
#### 方式は安定性、緊急性、アクセスに合わせる

## 腎代替に向けた準備
### 準備は透析直前に始めるものではない
### 進行速度と腎代替の可能性を共有する
### 移植、在宅療法、施設透析、保存的腎管理
### 患者の価値と生活へ照らして説明する
### アクセス作成、予防接種、貧血と骨ミネラル管理
### 栄養、薬剤教育、症状緩和を計画する
### フレイルでは通院負担、機能、自宅、介護者

## 腎生検の判断
### 結果が治療と予後を変えるか
### 出血リスク、腎サイズ、血圧を検討する
### 抗凝固、血小板、代替診断を検討する
### 小標本は局在の不均一な疾患を見逃す
### 慢性瘢痕が活動性病変と混在する
### 光学、免疫、電子顕微鏡へ材料を分配する
### 臨床時間軸と尿所見を病理医へ伝える

## 処方と移行期
### 負荷量と維持量を区別する
### 重症疾患と体外回路が分布を変える
### 分泌阻害は傷害なくクレアチニンを上げる
### 血行動態的低下でも長期保護はあり得る
### 真の毒性は尿細管、間質、血管、結晶化
### 急性傷害後は段階的に再開する
### 最終計画に機序、推移、監視間隔を記す