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module: 017-02
language: ja
chapter: 17
title: "糸球体濾過、尿細管輸送、尿濃縮、クリアランス"
module_title: "糸球体血行動態、尿細管エネルギー、そして腎診断パターン"
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# 糸球体濾過、尿細管輸送、尿濃縮、クリアランス

## 濾過は圧に制約される
### 血漿流量、圧較差、濾過面が必要である
### 輸入枝が流入、輸出枝が流出抵抗を決める
### 中等度の輸出枝収縮は糸球体圧を保つ
#### 腎血流は減り濾過率は上がる
### アンジオテンシン2が輸出側緊張を支える
#### 遮断は腎動脈疾患や容量減少で危険
#### 長期にはタンパク尿性腎を保護する
### プロスタグランジンが輸入側拡張を保つ
#### 輸入低下、輸出低下、利尿薬が重なる
### 自動調節域より下では濾過が圧依存となる
### 域を超えると伝達圧が毛細血管を傷害する

## 濾過障壁の選択性とタンパク尿
### 内皮、基底膜、足細胞スリットで役割が違う
### 傷害された層で所見の組合せが変わる
### 腎炎性は血尿、濾過低下、高血圧、浮腫
### ネフローゼ性は低アルブミン血症と血栓
### 症候群は組織診断でなく生理を表す
### 糸球体性、尿細管性、過剰流入性、腎後性
#### アルブミン優位は糸球体漏出を支持する
#### 軽鎖は再吸収能力を超えて出現する

## 尿細管輸送と酸素消費
### 濾過ナトリウム負荷が輸送仕事を決める
### 回収が多い部位ほど酸素需要が高い
### 髄質は少ない酸素で多くを輸送する
### 近位破綻で重炭酸、リン酸、糖、アミノ酸喪失
#### 全般的機能不全はファンコニーパターン
### 太い上行脚は希釈と勾配構築を担う
### カリウム喪失は遠位送達と流量にも依存

## 尿の濃縮と希釈
### 勾配、水透過性、液体送達の三要素が要る
### 抗利尿ホルモンがアクアポリンを挿入する
### 水利尿は希釈尿を大量に生じる
### 溶質利尿は尿浸透圧物質を増やす
### 尿量と浸透圧で機序を分ける
### 尿細管間質性疾患では濃縮不全が先行する

## クリアランスと非定常状態
### クリアランスは排泄と血漿濃度を結ぶ
### 再吸収は低く、分泌は高い値を与える
### 急性低下後のクレアチニンは遅れて上がる
#### 早期値は重症度を過小評価する
#### 希釈と低筋肉量はさらに値を下げる
### 推算式は集団用手段にすぎない

## 小型腎生検としての尿沈渣
### 赤血球円柱は糸球体炎症を強く支持する
### 白血球円柱は腎間質の炎症を示す
### 顆粒円柱と尿細管上皮は急性尿細管傷害
### 結晶は偶発性か過飽和の指標となる
### 試験紙の血反応はヘム色素を検出する
### 試験紙タンパクは軽鎖を見逃す

## 腎機能の統合
### 濾過、尿量、沈渣、タンパク、閉塞を述べる
### 超音波は大きさ、構造、排液を評価する
#### 正常画像でも疾患は除外できない
### どの機序が働いているかを問う
### 全薬剤を現在の機能に照らし見直す
### 回復はクレアチニン正常化だけではない
### 残存アルブミン尿と予備能低下が続く

## 腎内分泌不全の長期経過
### エリスロポエチン低下は貧血に寄与する
#### 鉄、出血、炎症、溶血、欠乏も評価する
### リン貯留と活性型ビタミンD低下が進む
### カルシウム変化と副甲状腺ホルモン上昇
#### 骨と血管が徐々に再構築される
### 治療は病期、食事、症状、透析で決まる
### 過剰な治療は血管害を生む

## 透析開始の判断
### 単一のクレアチニン値では決まらない
### 治療抵抗性高カリウム血症と酸塩基障害
### 肺水腫、特定の毒物、尿毒症性合併症
### 臨床状況と変化の速度で判断する
### 方式は血行動態とアクセスに合わせる
### 機械的クリアランスは腎回復ではない

## 急性腎傷害の時間軸
### 基準値と最終正常値を確認する
### 尿量、血圧、造影、手術、感染を並べる
### 各薬剤の開始時期を記録する
### 同日に複数の原因が重なりやすい
### 単一ラベルを早急に当てはめない
### 容量負荷で改善しない乏尿は再評価する
### 薬物蓄積がさらなる傷害の循環を生む