--- module: 016-02 language: ja chapter: 16 title: "呼吸器の病歴、診察、血液ガス、検査" module_title: "パターン局在、血液ガス代償、そして検査品質" source_sha256: 9718bfcb8c57b07ea492cedf1986537f6c8336ed924f4a7c491a6b8b6a62c679 --- # 局在、代償、検査品質 ## 呼吸器問題を局在する ### 上気道：喘鳴、嗄声、嚥下困難、体位性閉塞 ### 伝導気道：喘鳴、咳、粘液、可変性流量 ### 肺胞：低酸素血症、断続性ラ音、陰影 ### 間質：コンプライアンスと拡散の低下 ### 血管：死腔増加と右心負荷 ### 胸膜：疼痛と機械的制限 ### 肺実質が正常でも呼吸ポンプは破綻する #### 中枢、脊髄、神経、接合部、筋、胸壁、肥満 #### 弱い咳と球機能障害が誤嚥リスクを増す #### 初期飽和度が正常でも切迫不全を除外せず ### 時間経過が局在をさらに絞る #### 突然：気胸、塞栓、急性胸膜刺激 #### 数か月から数年：慢性気道、間質、血管 ## 伝達試験としての診察 ### 打診は組織が音をどう伝えるかを調べる #### 空気は共鳴、液体は濁音、過剰ガスは過共鳴 ### 触覚振盪音と声音共鳴は声振動の伝達を見る #### 気道が開存した無気肺化肺は強く伝える #### 胸水や胸膜腔ガスは肺を胸壁から隔てる #### 大きな胸水の上縁直上で気管支呼吸音 ### 断続性ラ音は短い不連続音である #### 細かな吸気終末音：硬い小気道が急に開く #### 粗い音：大気道分泌物で咳後に変わる ### 喘鳴には流れが必要で重度閉塞は静かになる ### 左右差は高い局在価値を持つ #### 濁音は胸水、過共鳴は胸膜腔ガスを示唆 #### 管理が解剖に依存するなら画像で確認 ## 血液ガス代償を段階的に読む ### 基準範囲内でも反対方向の二障害が隠れる ### 代償は反対の一次病態へ越えない ### 呼吸性アシドーシス：緩衝が先、腎は数日 ### 代謝性アシドーシスでは二酸化炭素が下がる ### 予想より高ければ呼吸性アシドーシスの併存 ### 予想より低ければ呼吸性アルカローシスの併存 ### 代謝性アルカローシス：低酸素が低換気を制約 ### アニオンギャップは未測定陰イオンを推定 ### 低アルブミン血症は重要なギャップを隠す ## 酸素化と採血信頼性 ### 器具変更直後の検体は平衡を表さない ### 記録された器具と流量は結果の一部である ### 気泡は低い酸素を上げ高い二酸化炭素を下げる ### 分析遅延は酸素を消費し二酸化炭素を生む ### 静脈血混入は測定酸素を低くする ### 患者と整合しない結果は検体品質を確認 ### パルスオキシメトリは推移のみを示す ## 肺機能検査の品質 ### 早期終了は肺活量を下げ比率を偽に上げる ### 咳、漏れ、声門閉鎖、疼痛は特徴的誤りを残す ### 正常下限値は単一の固定比率より適切である ### 統計的低値が必ず臨床的に重要とは限らない ### 全肺気量が拘束性障害を確定する ### 拡散能はヘモグロビンを踏まえて解釈する ### 移動係数は隠れた正常肺を示す補正ではない ## 画像パターンと事前確率 ### まず技術的妥当性：回旋、吸気不足、仰臥位 ### 気腔陰影：感染、浮腫、出血、誤嚥、腫瘍 ### 間質パターン：浮腫、線維化、リンパ行性進展 ### 分布、気管支透亮像、時間経過が原因を絞る ### 小結節：大きさ、形態、リスク、過去画像 ### 胸膜滑走は走査点の気胸に反対する ## 微生物学と侵襲的採取 ### 扁平上皮細胞の多い喀出痰は口腔汚染を示唆 ### 気管支肺胞洗浄は遠位を採るが危険もある ### 構築、浸潤、悪性の確定には組織が必要 ### 分子検査は生菌減少後も陽性を保ち得る ### 培養は遅いが感受性と生菌株を与える ### 胸水分類：全身圧力か局所胸膜疾患か ## 診断ループを閉じる ### すべての結果を生理モデルと照合する ### 発作性喘鳴でスパイロメトリー正常なら再考 ### 画像重度で症状軽度なら適応と予備能を評価 ### 治療不応：服薬、手技、耐性、第二病変 ### 酸素、呼吸数、仕事量、発語、ガス推移を記録 ### 安全は収束から生まれ単一画像からではない ### 侵襲的検査が変える治療決定を先に述べる ### 処置の危険と確定できる診断を比較する ### 予備能、緊急性、代替検査、検体処理を整える ### 連続観察では数値取得条件をそろえる ### 安静か歩行後か、体位、酸素、吸入、発熱 ### 必要酸素が増えて同じ飽和度なら悪化である ### 一回換気量と意識が落ちる徐呼吸は疲弊