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module: 014-02
language: ja
chapter: 14
title: "呼吸力学、呼吸調節、呼吸不全"
module_title: "時定数、呼吸負荷、そして換気補助の推論"
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# 時定数、呼吸負荷、換気補助の推論

## 時定数と不均一な排出
### 時定数は抵抗とコンプライアンスの積
### 抵抗やコンプライアンスが高いと排出が遅い
### 硬い単位は容積は少ないが速く充満する
### 疾患は時定数の分布を広げる
### 呼気時間が短いと遅い単位にガスが残る
### 次の呼吸が安静容積より高い位置で始まる
#### 動的過膨張と内因性呼気終末陽圧
### 呼気時間を延ばすとエアトラッピングが減る

## 気道内圧の読み方
### 硬い肺は同じ容積により高い圧を要する
### 最高吸気圧は抵抗成分と弾性成分を含む
### 吸気休止でプラトー圧を推定する
#### プラトーは肺胞と胸壁の弾性圧を反映
### 最高圧が高くプラトーが低ければ気道抵抗増加
### 両方高ければコンプライアンス低下か過剰容積
### 胸壁負荷は経肺圧を上げずに気道内圧を上げる
#### 食道内圧で胸腔内圧を推定できる

## 負荷、パワー、筋持久力
### 弾性収縮力、気道抵抗、内因性陽圧、外部装置
### 総機械的パワーは呼吸数と流量にも依存
### 過膨張は横隔膜を短縮させ平坦化する
### 栄養不良、敗血症、糖質コルチコイド、神経障害
### 発熱、アシドーシス、死腔増加は需要を上げる
### 負荷が神経筋能力を越えると不全になる
### 疲弊患者の呼吸数低下は不吉な徴候
### 強い努力に小さな換気運動なら迅速な補助

## 流量制限と気管支拡張の論理
### 通常は中等径気管支の抵抗が大きい
### 並列の小気道は広範に狭くなると重要
### 小気道病変はスパイロメトリー変化に先行する
### 気管支拡張薬は粘液も線維化も除かない
### 反応が乏しくても症状利益や喘息は否定できない
### 送達は粒子径と吸気流量に依存する
#### スペーサーは協調要求を減らし粉末は流量が必要

## 呼吸制御と代償
### 中枢受容器は二酸化炭素由来の酸性化に反応
### 代謝性水素イオンは血液脳関門を通りにくい
#### 迅速な代謝性応答は末梢受容器が担う
### 駆動はオピオイド、鎮静、睡眠、慢性適応で鈍化
### 駆動は疼痛、発熱、妊娠、アシドーシスで増強
### 二酸化炭素は予想される駆動に照らして判断
### 高い重炭酸は代謝性アルカローシスを隠し得る

## 非侵襲的補助
### 持続気道陽圧は呼吸周期全体の圧を上げる
#### 上気道を開き肺胞を動員し残気量を増やす
#### 左心室後負荷を減らし得る
#### 独立した吸気圧ブーストは加えない
### 二相性の圧差が換気量と二酸化炭素排泄を支える
### 呼気圧が内因性陽圧を相殺する
#### 過剰なら過膨張と静脈還流低下を招く
### 失敗徴候：アシドーシス、意識低下、疲弊

## 侵襲的換気と肺ストレス
### 容量制御は容量を、圧制御は圧を固定する
### どちらの様式も単独では保護的でない
### 容量損傷、圧損傷、無気肺損傷、生物損傷
### 極端な駆動は自己誘発肺傷害を生む
### 過剰な陽圧は過伸展と死腔増加を招く
#### 静脈還流を損ない右心室後負荷を増す
### 不透明な領域すべてが動員可能ではない
### 非同調はトリガー、流量、内因性圧を先に確認

## 離脱、分泌物、抜管
### 自発呼吸試験は複数の系を同時に試す
### 陰性圧は静脈還流と左心室後負荷を増す
#### 肺感染が改善しても肺水腫が起こり得る
### 抜管には開存、咳、覚醒、補助計画が必要
### 試験合格は気道保護を保証しない
### 長期挿管は肺炎と筋力低下を生む
### 加湿、離床、吸引、理学療法が分泌物を動かす
### 換気量が十分でも呼気力が弱いことがある

## 破綻要素の明示と設定の再評価
### 破綻している構成要素を明示する
#### 駆動、ポンプ、胸壁、気道、肺実質、循環
### 補助が負荷を減らし組織を保護しているか述べる
### 因果記述のない装置強化は数値だけを治療する
### 鎮静減量では疼痛、せん妄、駆動、非同調を見る
#### 過度の鎮静は評価、咳、離床、離脱を妨げる
#### 不十分な鎮痛は危険な努力と酸素需要を生む
### 目標深度、薬剤蓄積、離脱リスクを明確にする
### 睡眠、見当識、家族との意思疎通、早期運動
### 設定変更後は効果と新たな害を確認する
#### プラトー圧、駆動圧、呼気終了前流量、右心負荷
### 飽和度が上がっても総合的には悪化し得る