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module: 012-02
language: ja
chapter: 12
title: "心血管系の病歴、診察、基本検査"
module_title: "ベッドサイド血行動態、検査選択、そして縦断的心血管推論"
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# ベッドサイド血行動態と検査選択

## 生理的負荷試験としての症状
### 需要が限られた予備能を露呈
### 労作時圧迫感：冠血流が需要に追いつかない
### 労作時呼吸困難
#### 充満圧上昇、拍出不足、貧血、廃用
### 何をしなくなったかを尋ねる
### 枕の数だけでは診断にならない
### 発作性夜間呼吸困難：遅れ、重症度、起坐
### 突然の開始は電気的移行を示唆
### 徐々の加速は洞性頻脈を示唆
### 症状時の調律捕捉が決定的

## ベッドサイドの灌流とうっ血
### 末梢温、再充満、脈拍量、意識、尿量
### 冷たい手も温かい皮膚も誤らせ得る
### 単独所見より推移と整合性
### 頸静脈圧は総体液量を測らない
#### 高値：右心不全、タンポナーデ、肺高血圧
### 静脈波形
#### a波：心房収縮、心房細動で消失
#### 大きなa波：高抵抗や閉じた房室弁
#### v波：三尖弁逆流で目立つ
### 肝頸静脈圧試験：右心の受け入れ能力
### 浮腫は間質液であり原因ではない
#### 片側腫脹：静脈、リンパ、感染、傷害

## 脈拍、雑音、負荷手技
### 遅く小さい頸動脈立ち上がり：流出路閉塞
### 重度低拍出は全脈拍を小さくする
### 雑音の時相が圧較差を局在
#### 駆出性雑音は流量とともに増減
#### 全収縮期雑音は圧較差が続く間持続
### 動的手技は負荷条件を変える
#### 立位といきみは静脈還流を減らす
#### しゃがみ込みは還流と抵抗を増やす
#### ハンドグリップは後負荷を増やす
#### 吸気は右心充満を増やす
### 頻脈、低拍出、肥満で信頼性低下
### 発熱や塞栓徴候：弁の感染を疑う
### 梗塞後の新規雑音：急性機械的合併症
### 緊急度は聴診でなく生理的帰結

## 心電図と調律捕捉
### 本人、時刻、較正、記録速度、電極位置
### 誘導の入れ違いは軸変化や梗塞を模倣
### 過去波形との比較
### 形態より先に心拍数と調律
#### 心房活動の有無と関連
#### 心室興奮は狭いか広いか
### モニタリング期間は発作頻度に合わせる
### 患者作動型装置には意識と操作が必要
### ループレコーダーは発作前調律を記録
### 単一誘導は12誘導の代わりにならない

## 臨床上の問いに応じた画像
### 心エコーは構造と充満に答える
### 音響窓、負荷、調律、形状仮定の制約
### 駆出率が他の所見を覆い隠さない
### 冠動脈断層血管造影は解剖を示す
### 石灰化、動き、腎機能が適否に影響
### 解剖学的狭窄は血流制限を証明しない
### 負荷試験は機能予備能を検査
### 不十分な負荷は陰性結果を弱める
### 心臓磁気共鳴：瘢痕、浮腫、浸潤

## バイオマーカーと連続推論
### トロポニン：心筋傷害
### ナトリウム利尿ペプチド：心筋壁応力
### C反応性タンパク質：原因を示さない炎症
### クレアチニンとカリウムは治療安全性に影響
### どの指標も因果評価を置き換えない
### 単一の値より連続変化
### 利尿中のクレアチニン悪化は多因子
### 容量、圧、尿量、電解質、症状とともに読む

## 縦断的バイタルサインとしての運動能力
### 標準歩行、階段歴、リハビリ負荷
### 心肺運動負荷試験は制限を分ける
#### 循環、換気、筋、動機
### 最高酸素摂取量と換気効率
### 手順と臨床状態が同等な時のみ反復
### 高リスク決定には専門家の解釈

## 推論を閉じる
### すべての検査は行動記述で終える
### どの危険な代替が残るか
### 偶発異常には程度に応じた追跡
### 安定性、調律、灌流、うっ血、推移を述べる
### 次の検査と計画を変える結果を示す
### 矛盾は平均せず理由を探す
### 縦断評価は同じ方法と条件で比較