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module: 010-02
language: ja
chapter: 10
title: "ショック、灌流不全、輸液、血管作動薬療法"
module_title: "血行動態表現型、酸素負債、そして段階的蘇生"
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# 血行動態表現型と段階的蘇生

## ショックは圧ではなく不均衡
### 低血圧は必要条件でも十分条件でもない
### 若年者は出血中も圧を保ちうる
### 慢性的低血圧でも耐容されうる
### 主要な血行動態表現型
#### 前負荷不全は静脈還流を減らす
#### ポンプ不全は充満しても前方血流が減る
#### 血管麻痺は動脈緊張とストレス容量を減らす
#### 閉塞は機械的障壁をつくる
#### 微小循環不全では血液を利用できない
### 代償は重症度を隠す
### 抽出予備能には限りがある

## 酸素含量と抽出
### 含量の大部分はヘモグロビン結合酸素
### ヘモグロビンと血流なしに飽和度は読めない
### 一酸化炭素はパルスオキシメトリを欺く
### 低い静脈血飽和度：低流量、貧血、低酸素、需要
### 高い静脈血飽和度でも灌流は保証されない
#### シャント、抽出障害、ミトコンドリア機能不全
### 供給が需要に届かないと酸素負債が蓄積する
### 再灌流は蓄積代謝物を循環へ流す
### 体温、血糖、カルシウム、酸性度、凝固
### 一つの数値の回復は機能回復ではない

## 乳酸と酸塩基の文脈
### 産生がクリアランスを越えると上昇する
### カテコールアミンは酸素存在下でも乳酸を増やす
### 肝不全、けいれん発作、筋活動、薬剤、局所虚血
### 数値ではなく機序が治療を決める
### 盲目的な輸液が誤りとなる場合がある
### アシドーシスは収縮性と血管反応性を損なう
### アニオンギャップはアルブミンと検査法に依存
### クロールに富む輸液は高クロール性アシドーシス

## 輸液反応性は輸液必要性ではない
### 前負荷増加後に一回拍出量が増える見込み
### 反応性があっても既に浮腫性のことがある
### 反応性がなくても出血補充は必要
### 静的充満圧は反応を十分予測しない
### 受動的下肢挙上は可逆的な前負荷変化
### 呼吸性変動は多くの一般的状況で成立しない
### 種類、量、速度、目標、中止条件を定める
### 説得力のある反応は拍出量または灌流の改善
### 捻髪音、低酸素血症、静脈圧上昇は反復に反対
### 治療すべき不足に合う組成を選ぶ

## 血管緊張と血管作動薬の選択
### 平均動脈圧は心拍出量と全身抵抗の積に近似
### 抵抗を上げると流量が減ることがある
### 昇圧薬は灌流圧を上げるが心仕事量も増やす
### 一律目標ではなく臓器灌流へ用量を合わせる
### ノルアドレナリンは動脈と静脈の緊張を高める
### 静脈収縮は非ストレス容量を動員する
### バソプレシンは非カテコールアミン経路で働く
### アドレナリンは乳酸上昇と不整脈を生じうる
### 充満と圧を整えた後に強心薬を考える
### 血管拡張性強心薬は低血圧を悪化させうる
### 必要量の増加は原因再検索の契機

## うっ血と右心室
### 右心室は急性後負荷上昇に弱い
### 肺塞栓、低酸素、換気圧、重度肺疾患
### 拡張は壁応力と酸素需要を増やす
### 三尖弁逆流の悪化と中隔の左方偏位
### 大量輸液はこの悪循環を強める
### 慎重な前負荷調整と低酸素・アシドーシス補正
### 右冠灌流のための全身圧支持
### 静脈うっ血そのものが臓器を傷害する
#### 高い腎静脈圧は圧勾配を狭める
#### 肝と腸管のうっ血は薬物処理を障害する

## 蘇生の段階
### 初期救命：機序に沿った迅速な対処
### 最適化：前負荷、圧、拍出量、酸素運搬
### 安定化：再発防止と不要な支持の削減
### 脱蘇生：蓄積した液体の除去
### 段階は重なり患者は逆戻りしうる
### 毛細血管漏出が続けば排液は早すぎる
### 収支、体重、超音波、腎機能で推移をみる

## 機械的補助と因果検証
### 装置ごとに前負荷、後負荷、血流への影響が異なる
### 原因、可逆性、関与心室、時期で選択する
### 回復、橋渡し、最終目的の戦略が要る
### 機序を述べ測定可能な介入を選ぶ
### 反応がモデルと矛盾すれば速やかに修正する
### 圧、流量、うっ血、抽出がともに改善する
### 最終目標は有害曝露を抑えた持続的臓器回復