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module: 010-01
language: ja
chapter: 10
title: "ショック、灌流不全、輸液、血管作動薬療法"
module_title: "基礎"
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# ショック、灌流不全、輸液、血管作動薬療法

## ショックとは何か
### 組織灌流が破綻した急性循環不全
### 血圧は低値、正常、一時的維持のいずれもある
### 自己増悪する病態
#### 炎症と内皮傷害
#### 凝固と心筋機能障害
#### 微小血管シャントと臓器不全

## 酸素供給と抽出
### 供給量＝心拍出量×動脈血酸素含量
### 心拍出量＝心拍数×一回拍出量
### 飽和度が正常でも供給不足はありうる
### 消費量＝供給量×組織抽出率
### 臨界点を超えると供給依存性となる
### 乳酸は経時変化の指標であり計器ではない
#### アドレナリン刺激、クリアランス、けいれん発作、薬剤
### 平均動脈圧は実効灌流と同じではない

## ショックの分類
### 循環血液量減少性：静脈還流の減少
### 心原性：ポンプ不全と高い充満圧
### 血液分布異常性：血管拡張と分布異常
#### 敗血症：拡張、漏出、心筋抑制、微小血管障害
#### アナフィラキシー：漏出、気管支攣縮、上気道浮腫
#### 神経原性：徐脈と温かい皮膚
### 閉塞性：流入または流出の阻害
#### 肺塞栓、タンポナーデ、緊張性気胸、動的過膨張
### 複数機序の併存が普通

## 充満障害と心タンポナーデ
### 同じ心膜内で中隔を共有する両心室
### 一方の充満が他方の充満と競合する
### 吸気時の中隔左方偏位が左室充満を減らす
### 一回拍出量低下が奇脈を生む
### 外部からの充満制限であり収縮不全ではない
### 心嚢液量より貯留速度と心膜コンプライアンス
### 奇脈は閉塞性気道疾患でも生じる

## 認識とモニタリング
### 意識状態、網状斑、毛細血管再充満遅延
### 乳酸上昇、代謝性アシドーシス、脈圧狭小化
### 血管拡張性ショック初期の大きな脈
### 一度の正常血圧では除外できない
### ベッドサイド超音波は技術と文脈が必要
### 反復する臨床再評価が侵襲的数値に勝る

## 輸液
### 輸液は中止基準をもつ薬剤である
### ボーラスはストレス容量と拍出量を試す
### 晶質液は細胞外液全体へ分布する
### 平衡晶質液はクロール負荷を抑える
### アルブミンは選択的、デンプンは有害
### 過剰輸液：浮腫、うっ血、治癒遅延
### 静的充満圧より動的指標
### 出血には輸血と止血が必要

## 血管作動薬と強心薬
### 敗血症性血管拡張性ショックはノルアドレナリン
### バソプレシンはカテコールアミンを補助する
### アドレナリンはアナフィラキシーと心停止に必須
### 過度の血管収縮は局所血流を損なう
### 充満と血圧が十分でも低拍出なら強心薬
### ドブタミンは頻脈性不整脈と低血圧の危険
### 血圧ではなく血行動態上の問題で選ぶ
### 信頼できる血管路と血管外漏出の監視

## 機序別治療
### 敗血症：抗菌薬、培養、感染源制御
### アナフィラキシー：筋肉内アドレナリンが最優先
### 心原性：血行再建、調律是正、機械的補助
### タンポナーデはドレナージ、気胸は即時減圧
### 蘇生は繰り返す循環過程である
### 灌流を伴わない昇圧は不十分な成功
### ショック改善後は脱蘇生へ

## 細胞および臓器への影響
### 皮膚、腸管、腎臓から血流が振り向けられる
### 粘膜傷害と急性腎傷害
### 内皮活性化と白血球接着の増加
### 血栓と出血が同時に起こる
### 透過性肺水腫と急性呼吸窮迫症候群
### 虚血とカテコールアミンによる心筋抑制

## 特殊な状況と落とし穴
### 妊娠では低血圧前に相当量の出血が進む
### 仰臥位の大静脈圧迫と左側方への子宮移動
### 高齢者は頻脈に乏しく輸液過剰に弱い
### 熱傷の計算式は開始時の推定にすぎない
### 副腎不全は昇圧薬に反応しにくい
### 鎮静と陽圧換気は静脈還流を減らす
### 画像検査で時間依存的治療を遅らせない