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module: 009-02
language: ja
chapter: 9
title: "虚血、心不全、弁膜症、不整脈"
module_title: "冠血流、うっ血表現型、そして構造的意思決定"
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# 冠血流、うっ血表現型、構造的意思決定

## 冠血流と組織灌流
### 心外膜冠動脈と抵抗血管
### 側副血行路、灌流圧、拡張期時間
### 大血管が開通でも微小血管が灌流を制限
### 慢性高度狭窄の遠位を側副血管が支える
### 解剖、血流、組織傷害は同一情報ではない

## プラークと血栓
### 脂質貯留と炎症
### 出血と石灰化を経た変化
### 脆弱性は狭窄率だけで決まらない
#### 被膜の完全性と炎症活性
#### 中心部組成と機械的応力
### 破綻で血栓形成性物質が露出する
### 血小板の接着とトロンビンによるフィブリン形成

## 虚血と心筋傷害
### まず代謝と弛緩が変化する
### 次に収縮と電気的性質が変化する
### 重度かつ長時間なら膜の完全性を失う
### 局所壁運動異常は壊死指標に先行する
### イオン勾配の変化による電気的不安定性
### 急性プラーク血栓を伴わない需給不均衡
#### 頻脈性不整脈、重度高血圧、低酸素血症、貧血
#### 誤った分類は出血害を加える

## トロポニンと虚血の証拠
### 急性の上昇または低下は動的傷害を示す
### 梗塞には虚血が原因という証拠が要る
#### 症状と心電図の進展
#### 新規局所画像変化または冠血栓の同定
### 構造的心疾患や腎障害では慢性高値
### 過去値と臨床経過を比較する
### 一枚の心電図で高リスク症状を退けない

## うっ血、灌流、利尿
### 充満圧によるウェットとドライ
### 末梢灌流によるウォームとコールド
### 低灌流を伴ううっ血は予備能が乏しい
### 四肢が温かくても高圧は除外できない
### 左側：間質性浮腫と肺コンプライアンス低下
### 右側：全身静脈圧の上昇
### 腎静脈高血圧は濾過を減らす
### ナトリウム利尿ペプチドは文脈が要る
#### 肥満は濃度を抑える
#### 年齢、腎障害、心房細動は上昇させる
### 利尿薬の送達、尿細管分泌、濾過ナトリウム負荷

## 疾患修飾治療
### レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の遮断
### 根拠のあるベータ遮断
### ミネラルコルチコイド受容体拮抗
### ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害
### 血圧、カリウム、腎機能を見ながら増量
### 早期の濾過変化は必ずしも傷害ではない
### 駆出率保持型心不全は不均一である
#### 安静時正常でも労作時充満圧上昇を見逃す

## 負荷としての弁病変
### 圧較差は流量とともに増える
### 高度狭窄でも低較差となり得る
### 弁口面積、圧較差、心室機能、症状を統合
### 慢性逆流では心腔が適応する
### 急性逆流には適応の時間がない
### 雑音の強さは流量と圧較差で決まる

## 心房細動と血栓塞栓
### 電気的疾患であり構造的疾患でもある
### 心房伸展、線維化、炎症、自律神経性誘因
### 速い興奮がさらにリモデリングを促す
### 心拍数制御は過剰な心室応答を防ぐ
### 調律制御：カルディオバージョン、薬剤、アブレーション
### どちらでも脳卒中リスク評価は必要
### 血流停滞、内皮変化、凝固亢進状態
### 出血リスク評価は修正可能な危険を見つける
### 機械的回復は電気的回復に遅れる

## 機序の統合
### 一つの悪化に複数の機序が含まれる
### 虚血は収縮低下と僧帽弁逆流を招く
### 異常の列挙ではなく主要機序の特定
### 介入後の推移が因果モデルを検証する

## 退院と介入後の追跡
### 安静時の改善を長期安定と取り違えない
### 残存うっ血、起立時血圧、歩行耐容能
### 早期連絡を要する症状を具体的に伝える
### 増量計画、検査時期、結果確認者を明確にする
### 血行再建後の微小血管障害と梗塞範囲の残存
### 弁治療後の回復とアブレーション後の再発