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module: 009-01
language: ja
chapter: 9
title: "虚血、心不全、弁膜症、不整脈"
module_title: "基礎"
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# 虚血、心不全、弁膜症、不整脈

## 概説
### 供給、ポンプ、弁、調律、血管制御
### 各カテゴリーは互いに重なり合う
### 単一所見では診断できない

## アテローム性動脈硬化
### 内皮機能障害から始まる動脈内膜の疾患
### アポリポタンパク質B含有リポタンパク質の侵入
### 単球、マクロファージ、泡沫細胞
### 平滑筋遊走、細胞外マトリックス、炎症、石灰化
### 線維性被膜と脂質に富む壊死性中心

## 冠症候群
### プラーク量の増加が労作時血流を制限する
### 破裂またはびらん、血小板活性化、血栓形成
### 破綻する病変が最高度狭窄とは限らない
### 虚血に至る他の経路
#### 冠攣縮、塞栓、解離
#### 微小血管疾患
#### 著しい酸素需給不均衡
### 安定狭心症：労作で出現し安静で軽快
### 急性冠症候群：安静時、持続長く、自律神経症状を伴う

## 心筋梗塞とトロポニン
### 急性虚血の証拠を伴う心筋傷害
### トロポニンは傷害を示すが原因は示さない
#### 心筋炎、頻脈性不整脈、心不全
#### 肺塞栓症、重症疾患、腎疾患
### 上昇と下降を症状と臨床状況で読む
### 第5次心筋梗塞国際定義
#### 一次性：急性の冠動脈病変
#### 二次性：別の急性疾患による需給不均衡
#### 手技関連：心臓手技から30日以内
### 傷害、虚血、原因を分けて問う

## 初期対応
### 早期認識、心電図、モニタリング
### 抗血小板療法と抗血栓療法の判断
### 冠動脈閉塞が疑われれば迅速な再灌流
### 酸素は低酸素血症に対して使う
### 出血リスク、腎機能、代替診断

## 心不全
### 拍出量不足、充満圧上昇、またはその両方
### 駆出率は低下、軽度低下、保持
### 駆出率が保持されても正常機能ではない
### 前方拍出低下：疲労、四肢冷感、腎機能障害
### 左心系うっ血
#### 起座呼吸と発作性夜間呼吸困難
#### 肺水腫
### 右心系うっ血
#### 頸静脈圧上昇と肝うっ血
#### 腹水と末梢浮腫
### 短期に助け長期に害する代償
#### 交感神経とレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系
#### 後負荷、酸素需要、線維化、不整脈の増悪
### ナトリウム利尿ペプチド値の変動要因
### 急性期の利尿と慢性期の疾患修飾

## 弁膜症
### 狭窄：前方血流の障害と圧負荷
### 逆流：後方流の許容と容量負荷
### 大動脈弁狭窄症：左室圧負荷と求心性肥大
### 低拍出では雑音の強さが重症度を誤らせる
### 慢性大動脈弁逆流症は脈圧を拡大する
### 急性逆流には適応の時間がない
### 僧帽弁狭窄症：左房拡大と心房細動

## 不整脈
### 心房細動は無症状にも高度症状にもなる
### レート、リズム、誘因、血栓塞栓リスク
### 規則正しい狭いQRS頻拍は上室性リエントリー
### 幅の広いQRS頻拍は心室頻拍として扱う
### 循環動態不安定：同期カルディオバージョン
### 無脈性：除細動と蘇生
### 徐脈：薬剤、洞結節疾患、伝導障害、虚血

## 心膜と心筋の炎症
### 前屈で軽快する鋭い胸膜性疼痛
### 心膜摩擦音は特異的だが一過性
### 心タンポナーデ：閉塞性血行動態と奇脈
### 急速貯留は少量でもタンポナーデを起こす
### 心筋炎は無症候性傷害からショックまで
### 活動性炎症中の激しい運動は避ける

## 予防と経過観察
### 絶対リスクが介入強度を決める
### 確立した動脈硬化性疾患の二次予防
### 体重、体液量、調律、腎機能、電解質を追う
### リハビリテーション：活動、教育、心理的回復