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module: 006-02
language: ja
chapter: 6
title: "臨床推論、病歴、診察、そして診断確率"
module_title: "ベイズ更新、意思決定閾値、そして診断安全性"
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# ベイズ更新と診断安全性

## 証拠はオッズを変える
### 事前オッズ×尤度比＝事後オッズ
### 更新の方向と大きさを保つ
### 予測値は逆向きの問いに答える
### 尤度比は不変ではない
#### 疾患スペクトラムと検査閾値
#### 実施者の技能と時期
#### 参照基準の定義
### 相関する検査は独立した証拠ではない

## 意思決定閾値
### 検査閾値より下では検査の害が上回る
### 閾値の間では情報が管理を変えうる
### 治療閾値より上では待たずに行動する
### 閾値は利害で動く
#### 危険で迅速に治療可能なら低確率でも検査する
#### 毒性や侵襲の高い治療はより強い証拠を要する
#### 追跡が確実なら経過観察は安全になる
### 経験的治療は後の証拠を損なう
#### 抗微生物薬は培養を陰性化する
#### 糖質コルチコイドは炎症所見を抑える
### 情報の価値：結果は行動を変えるか

## 因果的な問題表現
### 意味的修飾語が機序を分ける
#### 急性か慢性か
#### 局所性かびまん性か
#### 労作性か無作為か
### その表現で説明できない所見を列挙する
### 多疾患併存は一般的で、単純性は必須ではない
### 機序に基づく鑑別
#### 失神：反射性、起立性、心臓性、代謝性、薬剤性
#### 低酸素血症：低換気、拡散障害、換気血流不均衡、シャント
### 時間経過は因果情報を与える

## 診察の品質
### 技術的変動と生物学的変動
#### カフサイズ、体位、騒音、努力、観察者の期待
### 驚く測定値は説明の前に再測定する
### 観察者間一致は診断精度ではない
### 徴候の欠如が情報にならない場合がある
### 一機序から生じる整合的な複数徴候は単独より強い
### ベッドサイド機器にも同じ規律が要る

## 認知的強制とチーム推論
### パターン認識は典型例で速く正確
### 分析は未知、高リスク、矛盾する症例で有用
### 意図的にモードを切り替える
### 診断タイムアウトの契機
#### 転科や申し送り
#### 予期しない悪化や治療不応
#### 整合しない結果
### 異議が許されればチームの多様性が盲点を見つける
### 安全な申し送りはエスカレーション基準と責任者を示す

## 診断による害とセーフティネット
### 過剰診断は偽陽性とは異なる
### 偶発所見は監視と不安をもたらす
### 過少診断：アクセス不良、非典型的発症、分断された記録
### 診断の覆い隠し
#### 既知の診断へ症状を誤って帰属する
#### 身体的原因と薬剤性原因を再確認する
### セーフティネット
#### 作業診断と残る不確実性
#### 具体的な警告症状
#### どこへどれほど緊急に相談するか
#### 誰が検査結果を確認するか
### 追跡は設計されて初めて証拠になる
### 最後の問いはこの確率で最も安全な行動は何か