---
module: 006-01
language: ja
chapter: 6
title: "臨床推論、病歴、診察、そして診断確率"
module_title: "基礎"
source_sha256: 4c3973ade79b34179c31801833407546436aa8dda2f0d5eee391226877e12f96
---
# 臨床推論、病歴、診察

## まず安全性と文脈
### 患者は不安定か
#### 気道、呼吸仕事量、酸素化
#### 循環、精神状態、体温
#### 強い痛み、活動性出血
### 一次評価は蘇生と並行する
### 安定化と診断は同時に進める
### 文脈が確率を変える
#### 年齢、妊娠、免疫状態
#### 最近の手術、渡航、職業
#### 薬剤、留置デバイス、既往疾患

## 現病歴
### まず開かれた質問、次に焦点を絞った質問
### 発症、部位、性状、重症度、放散
### 時間経過、進行、増悪因子、軽快因子
### 時系列はしばしば診断的
#### 突然の最大強度：血管イベント、破裂、閉塞、不整脈、けいれん、気胸
#### 発作性：間欠的閉塞、片頭痛、メディエーター放出、曝露
#### 進行性：構造的疾患、神経変性、悪性腫瘍、臓器不全
### 患者の考え、恐れ、望む転帰
### 睡眠、仕事、移動、セルフケアへの影響

## 背景歴と薬剤歴
### 病名ではなく重症度、合併症、コントロール
### 家族歴：遺伝性疾患、若年性血管イベント
### 社会歴：支援体制、職業、物質使用、曝露
### 薬剤歴
#### 用量、経路、投与時刻、適応
#### 服薬遵守、有益性、有害作用、最近の変更
#### 市販薬と補完製品
### アレルギーは反応内容を確認する
### 系統的問診は鑑別の検証に用いる

## 仮説検証としての診察
### 同意、尊厳、付き添い、感染対策
### 触れる前に観察する
### バイタルサインは単独値でなくパターンで読む
### 各徴候を解剖と機序に結びつける
#### 頸静脈圧上昇は手技に依存する
#### 捻髪音は一疾患に特異的でない
#### 筋力低下を痛み、努力、疲労と区別する
### 信頼性は一様でなく、徴候は確率を変える

## 問題表現
### 患者背景、時間経過、主要症候群
### 主な危険因子と識別に有用な所見
### 不都合な所見を捨てない圧縮

## 機序と解剖による鑑別
### 血管性、感染性、炎症性、腫瘍性
### 変性、中毒性、代謝性、内分泌性
### 外傷性、閉塞性、医原性、先天性、機能性
### 優先順位の問い
#### 最も可能性が高いもの
#### 見逃すと最も危険なもの
#### 最も治療可能または時間依存性のもの

## 確率と診断検査
### 検査前確率は有病率、臨床の場、危険因子、所見から
### 感度：疾患を有する人のうち陽性となる割合
### 特異度：疾患を有しない人のうち陰性となる割合
### 尤度比はオッズを動かす
### 予測値は有病率に依存する
#### まれな疾患では偽陽性が上回る
#### 確率が高ければ陰性でも除外できない
### 意思決定閾値の付近で最も情報価値が高い
### 基準範囲は分布であり境界ではない

## 認知エラーとキャリブレーション
### アンカリングと早期閉鎖
### 確証バイアスと検索満足
### ベースレート無視とフレーミング効果
### 診断のための立ち止まり
#### ほかに何がありうるか
#### どの所見が合わないか
#### どの証拠が計画を変えるか
### キャリブレーション：除外ではなく残余確率を述べる
### フォローアップは診断の道具

## 記録とコミュニケーション
### 情報の出所と信頼性
### 関連する陽性所見と陰性所見、不確実性、計画
### 申し送り：状況、背景、危険、推奨
### 重要な指示には閉ループ通信
### 共同意思決定と決定ごとの意思能力