---
module: 005-02
language: ja
chapter: 5
title: "薬物動態、薬力学、安全な処方"
module_title: "曝露、個体差、そして制御過程としての処方"
source_sha256: 07c7f88ba76ec38997941ee501ac1fb15013991c319da7f0cb9573513664de9c
---
# 曝露、個体差、制御過程としての処方

## 時間とともに変化する濃度
### 用量は入力、曝露は濃度パターン
### 濃度時間曲線下面積は全身曝露量
### 最高濃度、目標超過時間、総曝露
#### それぞれ異なる効果や毒性を予測
### 同じ一日量でも投与法は同等とは限らない
#### 分割投与はピーク低下、トラフ上昇
#### 急速ボーラスは初期に高濃度
### 分布相で急低下、後に消失で緩徐低下
#### 分布相の採血はクリアランスを過大評価
### 脂溶性薬物の再分布で鎮静が再発
### クリアランス低下や分布容積増で半減期延長
#### 重症疾患では両方が同時に変わる

## 処理能力、抽出率、臓器疾患
### 高抽出率薬は肝血流の影響が強い
### 低抽出率薬は酵素活性と遊離分画
### 肝疾患は全経路を一様に低下させない
#### 肝機能検査はクリアランスを測らない
### 能動分泌でタンパク結合薬も除去
### 競合薬が輸送体を阻害する
### 尿の酸性度が弱酸・弱塩基の再吸収に影響
### クレアチニン推算値は濾過変化より遅れる
### 腎代替療法は小さく遊離の薬物を除去
#### 測定法と採血時刻に意味がある時のみ
### 飽和性代謝は非線形性を生む
#### 飽和付近ではわずかな増量で大幅上昇
### 自己誘導や活性代謝物が遅延を加える

## 遊離濃度と結合変化
### 総濃度は結合型と遊離型を含む
### アルブミン低下で遊離分画が増える
#### 遊離曝露が適正でも総濃度は低下
#### 総濃度だけの解釈は危険な増量へ
### 結合部位からの置換は多くは一過性
#### クリアランス制限や狭い治療域で重要
### ビリルビンや尿毒症毒素も結合を変える
### 組織内結合は作用を長引かせる
#### リソソーム、骨、メラニン、細胞内標的
#### 濃度正常でも薬剤関与は否定できない

## 受容体薬理を用量選択へ
### 個々の患者の用量反応曲線は不明
### 治療効果と有害作用の曲線は異なる
#### 利益は頭打ち、害は増え続ける
#### 有用な用量は最大耐容量ではない
### 作動物質に限りがあれば競合モデル不成立
### 不可逆的拮抗薬は新受容体産生まで持続
### 生理的拮抗薬は別の過程で同じ終点に対抗
### 耐性が現れたら機序を再検討
#### 代謝亢進、脱感作、疾患進行
#### 服薬遵守不良や相互作用も耐性を装う
### プラセボとノセボは実際の現象
#### 均衡の取れた説明でノセボ負担を減らす

## 機序としての相互作用
### 警告数を数えるだけでは不十分
### 吸収はキレート、酸性度、結合、運動
### 代謝は特定酵素の阻害または誘導
### 輸送体は腸管、肝流入、胆汁、腎排泄
### 原因薬はその経路依存の薬剤のみに影響
### 薬力学的には相加、相乗、拮抗
#### 鎮静薬は意識、気道、換気駆動へ収束
#### 小さな影響の総和が予備能を越える
### 阻害は速やか、誘導は徐々に進み消える
#### 最終用量後まで影響が続く
### 回避、用量調整、濃度測定、一時的代替

## フィードバック制御としての処方
### 目標、介入、測定、調整または中止
### 再評価時期や成功基準のない開ループ
#### 生理が変化する時に特に危険
### 各薬剤に適応を結び付ける
### 期間を明示する
### 減薬は単なる削除ではない
#### 離脱を予測し一度に一変数を変える
#### 生理的適応がある薬は漸減する

## 実行と再評価
### 患者の実行能力が実際の曝露を左右
#### 視力、手指機能、認知、費用、支援
### 単純化、実演、薬剤師による確認
### 悪化時は薬剤の時間軸を作る
#### 原因、顕在化、治療失敗、診断の隠蔽
### 実際に何をいつ服用したかを確認
### 濃度を採取時刻と最終投与時刻に対応
### 目標共有で制御ループが閉じる