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IMF-073-01-0001-ja	患者安全学が多くの有害事象を一人の不注意ではなくシステムに帰し、非難だけでは不十分とするのはなぜか。	多くの有害事象は人、課題、技術、環境、組織、患者因子の相互作用から生じるため、システム学習を伴わない非難は危険を残すからである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0002-ja	スリップ、ラプス、ミステイクはどう区別されるか。	スリップは慣れた自動的作業中などの実行失敗、ラプスは記憶の失敗、ミステイクは規則または知識に基づく判断の欠陥である。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0003-ja	違反はエラーとどう異なり、その区別はなぜ重要か。	エラーは計画した行動の不成功または誤った計画の使用であり、違反は規則からの意図的逸脱である。この区別が予防と責任判断を導く。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0004-ja	ニアミス、無害インシデント、有害事象はどう区別されるか。	ニアミスは傷害前に阻止され、無害インシデントは患者に到達しても識別可能な傷害を生じず、有害事象は基礎疾患でなく医療に関連して害を生じたものである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0005-ja	結果バイアスは診療の評価をどう歪め、安全システムはどう対応すべきか。	同じ行動でも重篤な結果の後には受容しにくく見えるが、悪い転帰のすべてがエラーではないため、結果の重大さを認めつつ過程と状況を分析する。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0006-ja	複数の障壁で守られたシステムでも害が起こるのはなぜか。	各障壁には弱点があり、能動的失敗が人員不足、不良配置、曖昧な表示、互換性のないソフトウェア、生産圧力などの潜在条件と整列した時に害が起こるからである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0007-ja	スイスチーズ・モデルは何を誤解させ得るか。また失敗だけでなく成功した適応を調べるのはなぜか。	穴が固定的だと誤解させ得るが、現実には臨床家が効率と徹底性を交換して適応し、想定された仕事と実際の仕事は異なる。成功した適応は安全が通常どう作られるかを示す。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0008-ja	冗長性が必ずしも安全を高めないのはなぜか。また標準化と柔軟性はどう釣り合わせるか。	冗長性は責任の拡散や情報矛盾を生じ得る。標準化は望ましくない変動を減らすが、標準外の症例には柔軟性が必要である。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0009-ja	展望記憶が特に安全上の弱点となるのはなぜか。また何がそれを支えるか。	後で行動することを覚える展望記憶は中断時に特に脆弱であり、チェックリストと外部リマインダーは作業流へ統合されていれば認知を支える。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0010-ja	専門性はどのようにアンカリングの危険を増やし得るか。また何が問題を再構成する機会を作るか。	専門性はパターン認識を改善するが、慣れた筋書きが反証を圧倒し得る。診断タイムアウトと第二の意見が再構成の機会を作る。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0011-ja	認知バイアスの名称を知るだけでは不十分なのはなぜか。またより良い戦略は何か。	名称を知るだけでは確実に防げない。代替案の要求、傾向の表示、独立した推定の分離、反証の促進、転帰フィードバックにより情報流を変える方がよい。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0012-ja	疲労に対して、個人に強くなるよう求めるのではなくシステム介入で対処するのはなぜか。	本人が順応したと感じても概日リズムの低点と長時間覚醒は判断を損なうため、勤務表、保護された休憩、課題設計、監督が必要であり、個人への要求では完全に補償できない。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0013-ja	作業量が増えても遂行が安定して見え、その後急に破綻し得るのはなぜか。	適応能力が尽きるまでは遂行が安定して見え、その後はわずかな追加需要が不均衡に大きな失敗を生むからである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0014-ja	中断を単に排除するのではなく設計で管理するのはなぜか。	緊急情報を伝える中断もあるため、安全設計は必要な中断と回避可能な中断を区別し、薬の調製などの高リスク課題に保護区域を設け、確実な再開方法を用意する。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0015-ja	欠陥設計の対策を訓練だけにすべきでないのはなぜか。またどの設計上の制御がより有効か。	類似名称、似た包装、隠れた既定値は予測可能な誤りを招く。強制機能は危険行動を物理的に防ぎ、制約は選択肢を減らし、標準化とアフォーダンスは意図した使用を明白にする。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0016-ja	警報を追加すると検出がかえって悪化し得るのはなぜか。	偽警報が多いと脱感作、騒音競合、反応遅延が起こるためである。警報は十分な優先度と特異度で行動可能な状態を示すべきである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0017-ja	閉ループ通信はどの手順から成り、どこで特に有用か。	受信者を指名し、内容を述べ、復唱を受け、正しさを確認することで曖昧さと確認不足を防ぐ。蘇生、薬剤指示、重大検査結果で特に有用である。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0018-ja	心理的安全性とは何を意味し、リーダーは異議を抑圧する階層にどう対抗できるか。	屈辱を受けず質問し、不確実性を認め、危険を指摘できることであり、基準はなくならない。リーダーは異論を招き、自ら不確実性を述べ、懸念が誤りでも感謝をもって応答する。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0019-ja	どのような状況で薬物による害のリスクが高まり、何が不一致を減らすか。	ハイアラート薬、腎・肝障害、アレルギー表示、体重基準用量、輸液濃度、移行期、複数処方者でリスクが高まり、薬剤照合と適応に結び付けた処方が不一致を減らす。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0020-ja	カテーテルやラインの必要性を毎日見直すのはなぜか。	機器使用は医療関連感染の要因の一つであり、最も安全なカテーテルやラインは、もはや留置されていないもののことが多いからである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0021-ja	早期警告スコアが臨床判断を代替せず支援するにとどまるのはなぜか。	観察値を集約するが、臨床的懸念、非典型的基準値、測定間の急変を見逃し得るため、検出・応答システム全体の中で機能するからである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0022-ja	救命失敗とは何か。またどのようなシステム要因が原因となるか。	合併症を適時に認識または管理できないことであり、異常値の正常化、責任拡散、診察遅延、意思疎通障壁、患者ニーズと病棟能力の不一致が原因となる。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0023-ja	公正な文化はインシデントへの対応をどう決め、報告がそれに左右されるのはなぜか。	ヒューマンエラー、危険を軽視した行動、無謀な行為、意図的な害を区別し、状況と選択に応じて対応する。処罰、徒労、過大な負担が予想されれば報告されにくいからである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending
IMF-073-01-0024-ja	ウェルビーイング施策がバーンアウトに関連する安全リスクを解決できないのはなぜか。	バーンアウトは個人の欠陥でなく、作業量、道徳的苦悩、非効率なシステム、暴力、差別、統制不足が寄与するため、安全な人員配置と機能する道具を代替できないからである。	Integrated Medical Foundations; chapter 73, TTS module 1; https://theisegoria.github.io/medical-textbook/integrated-medical-foundations-expanded-japanese.md; module SHA256 at export: f7cb8681e2b6d772b01c766fb5022728d40aabc0ca42ea21e56d07c1ee4af65a; editorial review pending	imf lang::ja chapter::073 module::073-01 review::pending